KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH
Jalan Prof. Muh. Yamin, SH Telp. ( 0376 ) 21042 Fax 22668
SELONG
INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANANAAN ASESMEN MADRASAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023
TINGKAT MADRASAH TSANAWIYAH

A. IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah : …………………………………….....................………………………..........………………………**)
2. Status Madrasah : Negeri/Swasta*)
3. Status Asesmen Madrasah : Mandiri/Menggabung*) di .............................................................................**)
4. Alamat Madrasah : ……………………………………....................………...........………………………………………**)
5. No. Telp/HP. : ……………………………………....................…………...........……………………………………**)
6. Nama Kepala Madrasah : ………………………………………....................………...........……………………………………**)
7. Anggota KKMTs. Kec. : ………………………………………....................………...........……………………………………**)

B. PESERTA ASESMEN MADRASAH

PESERTA SELURUHNYA HADIR TDK HADIR
L P Jml L P Jml L P Jml

C. BENTUK /MODA PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH

Jumlah
No Bentuk /Moda Assesmen Keterangan
Mapel
1 Asesmen Tulis/AMKP
2 Asesmen Tulis/AMBK
3 Bentuk/Moda lain
4 Asesmen Praktik
5 Portopolio
6 Penugasan
7 Bentuk lain

D. WAKTU PELAKSANAAN
1. Tes Tulis dilaksanakan dari tanggal ................,.......................s/d ..............................,........................2023**)
2. Tes Praktik dilaksanakan dari tanggal .......................,............s/d ..............................,........................2023**)
3. Asesmen bentuk lain dilaksanakan dari tanggal ................,................s/d .................,........................2023**)
E. MATERI ASESMEN
1. Materi Asesmen Mapel Umum Mengacu pada Permendikbud No.............................**)tahun................... **)
2. Materi Asesmen Mapel Agama & Bhs Arab mengacu pada KMA No..........................**)tahun................... **)
3. Bentuk Soal AM yang disusun oleh guru minimal 3 bentuk ............................................................. ya/tidak*)
sebutkan .........................................................................................................................................................**)
4. Kisi-kisi AM disusun oleh Guru Mapel .............................................................................................. ya/tidak*)
Jika tidak jelaskan ...........................................................................................................................................**)
5. Soal AM dibuat oleh Guru Mapel ..................................................................................................... ya/tidak*)
Jika tidak jelaskan ...........................................................................................................................................**)
F. PELAKSANAAN ASESMEN
1. SK Panitia Penyelenggara………………………………..........................…………..…………………………………… ada/tidak*)
2. SK Penyusun kisi-Kisi dan soal …………………………..........................………..……………………………………. ada/tidak*)
3. SK Pengawas asesmen /Proktor & Teknisi*......………….............................….………………………………. ada/tidak*)
4. Jadwal Asesmen ......……………………………………………............................…………..…………………………..... ada/tidak*)
5. Tata tertib : a. Untuk Peserta..……………………..…………......................……………..……………..... ada/tidak*)
 b. Untuk Pengawas/Proktor & Teknisi*..……..….......................…….…………….... ada/tidak*)
6. Daftar hadir : a. Peserta………………………………………………………..........................…………..………… ada/tidak*)
b. Pengawas/Proktor& Teknisi*.………………..….........................………………….…… ada/tidak*)
7. Berita acara asesmen ..................................................................................................................... ada/tidak*)
G. PENGATURAN RUANG/TEMPAT ASESMEN
1. Kondisi ruang/tempat asesmen......................................................................................................................**)
2. Jumlah peserta tiap ruang asesmen maksimal 20 orang ....................................................................ya/tidak*)
3. Setiap meja dalam ruang asesmen diberi nomor peserta AM ...........................................................ya/tidak*)
4. Setiap ruang asesmen disediakan denah tempat duduk peserta AM ................................................ya/tidak*)
5. Setiap ruang diawasi oleh .......................**) orang pengawas asesmen/Proktor & Teknisi*)

H. MASALAH PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH

No Masalah dalam Pelaksanaan AM Solusi Keterangan

I. KESIMPULAN…………………………………….................……………………….…………………..………………………………………..............
…………………………………………………................………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………................………………………………………………………………………………………………………………….
……..……………………………………...................……………………………………………………………..………………………………………………

J. CATATAN KEPALA MADRASAH

……………………………………………………..………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….……………………………………………………....……….………………..................................................
……………………………………………………………………….………
……..……………………………………...................……………………………………………………………..
……………………………………………………..……………………………………...................……………………………………………………………..
………………………………………………

….………………………………………..2023
Kepala Madrasah Pelaksana Monitoring

……………………………………………………….. ………………………………………………………
Nip. Nip.

Keterngan
*) = coret yang tidak perlu
**) = isi sesuai keadaan