PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Dalem Wirawangsa Km 1.2 Mangunreja Telp. (0265) 548686, 548684 Fax.
(0265) 548682
Website: http://dikbud.tasikmalayakab.go.id E-mail: dikbud@tasikmalayakab.go.id
Tasikmalaya - 46462

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN ANBK TAHUN 2023
KECAMATAN CIKATOMAS

Nama Sekolah : ......................................................... NPSN : ................

Alamat Sekolah : ......................................................... Banyak siswa
Kelas V : ................
Tempat Pelaksanaan : .........................................................
Alamat : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .......... - .......... Oktober 2023
Pelaksanaan ANBK : Sesi: ........ pukul ........... s.d. pukul ............
Sesi: ........ pukul ........... s.d. pukul ............
Sesi: ........ pukul ........... s.d. pukul ............
A. Administrasi
Tidak
No. Komponen/Aspek Ada Catatan
ada
1. Program kerja/SOP dan SK Kepanitiaan
2. Tata tertib pelaksanaan
3. Berita acara kesepakatan
4. Kartu peserta
5. Fakta Integritas Panitia, Proktor, Teknisi,
Pengawas
6. Surat pernyataan kesiapan mengisi survey
lingkungan belajar dari kepala sekolah dan
semua guru.
7. Daftar hadir panitia
8. Daftar hadir peserta
9. Daftar hadir proktor
10. Daftar hadir teknisi
11. Daftar hadir pengawas
12. Berita acara pelaksanaan

B. Infrastruktur di Tempat Pelaksanaan ANBK

1. Infrastruktur pendukung protokol kesehatan (Baik/Cukup/Kurang)**)
2. Bandwidth/spesifikasi komputer server (Memadai/Kurang memadai)**)
3. Bandwidth/spesifikasi komputer client (Memadai/Kurang memadai)**)
4. Uninterruptible power supply/UPS (Ada/Tidak ada)**)
5. Koneksi internet/akses signal (Baik/Cukup/Kurang)**)
 6. Daya listrik (Memadai/Kurang memadai)**)
7. Genset (Tersedia/Tidak tersedia)**)
Keterangan: **) : Coret yang tidak sesuai
C. Petugas Pelaksana
No. Bidang Tugas Nama Asal Sekolah
1. Proktor
1. ..................................... ..................................
2. ..................................... ..................................
3. ..................................... ..................................
4. ..................................... ..................................
2. Teknisi …………………………. ………………………
3. Pengawas
1. .................................... ..................................
2. .................................... ..................................
3. .................................... ..................................
4. .................................... ..................................

Kesimpulan:

Mengetahui Tasikmalaya, ....... Oktober 2023

Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,

...................................................... ....................................................
NIP. ............................................. NIP. ...........................................