BERKAS TAGIHAN

NAMA VENDOR :
NOMOR SPK :
TANGGAL SPK : 03 MARET 2014 S/D 31 MEI 2014
SUMBER DANA :
PEKERJAAN : sesuai SPK
LOKASI :
NILAI TAGIHAN : Rp. (tagihan bulan........)

RANGK KETERANGAN
No. URAIAN TGL AP Ada ( v ) / Tdk Ada ( - )

1 SPK 03-03-14 3 .............................

2 GAMBAR LOKASI PEMASANGAN (GAMBAR RENCANA) .............. 3 .............................
3 MOM / KOM / TIME SCHEDULE 04-03-14 3 .............................
4 JAMINAN PELAKSANAAN 03-03-14 3 copy
5 SURAT TUGAS PENGAMBILAN MATERIAL 05-03-14 3 Tim Kualitas + MA
6 BA KUALITAS MATERIAL 05-03-14 3 atau tgl K7 terakhir
7 BA PENYERAHAN MATERIAL + KODE 7 (KODE 9) 05-03-14 3 .............................
8 RESUME MATERIAL TERPASANG PER LOKASI 01-04-14 3 .............................
9 BA MATERIAL TDK ADA(DITUNAIKAN)+SRT PERMOHONAN .............. 3 Dibuat stlh tgl TUG9
10 JUSTIFIKASI MATERIAL DITUNAIKAN .............. 3 ............................
11 SURAT PERMOHONAN KERJA TAMBAH & KERJA KURANG 01-04-14 3 ............................
12 SURAT PERSETUJUAN KERJA TAMBAH & KERJA KURANG 02-04-14 3 ............................
13 ADDENDUM KERJA KURANG - KERJA TAMBAH 03-04-14 3 .............................
14 SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU .............. 3 Dibicarakan dg
15 JUSTIFIKASI PERPANJANGAN WAKTU .............. 3 pengawas(min 14 hari
16 ADDENDUM PERPANJANGAN WAKTU .............. 3 sblm SPK habis)
17 GAMBAR PELAKSANAAN (REALISASI) .............. 3 Mengacu GPS
18 REKAPITUALSI MATERIAL TERPASANG 04-04-14 3 ............................. ........
19 BA PENGEMBALIAN MATERIAL + KODE 3 05-04-14 3 ..................... ................
20 KEMAJUAN PHISIK PEKERJAAN 06-04-14 3 ............. ........................
21 BA SERAH TERIMA II (BA ST II) 09-05-14 3 ..... ............................. ..
22 BA PEMELIHARAAN (BAP II) 08-05-14 3 ........................... ..........
23 BA SERAH TERIMA I (BA ST I) 09-04-14 3 ................... ..................
24 PEKERJAAN SELESAI 100% 08-04-14 3 ........... ..........................
25 BA PEMERIKSAAN PHISIK PEKERJAAN (BAP I) 08-04-14 3 ... ............................. ....
26 JAMINAN PEMELIHARAAN 09-04-14 3 ......................... ............
27 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN 10-04-14 3 .................
28 FAKTUR PAJAK .............. 3
29 KWITANSI PEMBAYARAN 10-04-14 3

NO DITERIMA DIPERIKSA PARAF KETERANGAN

TGL

1. SEKRETARIAT
2. PENGAWAS
3. ASMAN KONSTRUKSI
4. SEKR. MAN AREA
5. MANAJER AREA
6. KEUANGAN

DISERAHKAN PETUGAS :…………………….

 BERITA ACARA
Nomor : ..............(di isi oleh PLN)................../2014

tentang

SERAH TERIMA PERTAMA (ST I)

PEKERJAAN PENYAMBUNGAN BARU, PERUBAHAN DAYA DAN MIGRASI

Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun Dua ribu empat belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. AGUNG SURANA

Jabatan : Manajer PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur
Area Malang
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 100 Malang
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ........................................
Jabatan : Direktur CV. .......................
Alamat : Jl. ........................................
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyatakan dapat menerima dengan baik penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA
yang meliputi :

1. .........................(di isi jenis dan volume pekerjaan )............

Lokasi : ................................................................................
SPK Nomor : .................................................
Tanggal : ................................... s/d ......................................
Sumber Dana: ......................................................

Yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dan telah selesai 100% tepat pada waktu yang
telah ditentukan berdasarkan Surat Perjanjian tersebut diatas.
Berita Acara Penyerahan ini dibuat berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Fisik.

Nomor : ............(di isi No. BA Pemeriksaan Fisik)..............

Tanggal : ............(di isi Tgl. BA Pemeriksaan Fisik)..............

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

................................................. Ir. AGUNG SURANA

 BERITA ACARA
Nomor : ..............(di isi oleh PLN)..................

tentang

PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN

PEKERJAAN PENYAMBUNGAN BARU, PERUBAHAN DAYA DAN MIGRASI

Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun Dua ribu empat belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ...(Nama Pengawas PLN )... : Pengawas PT. PLN (Persero) Area Malang
2. ...(Nama Pelaksana Vendor).... : Direktur Vendor .........................

Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan fisik dan meneliti kemajuan fisik untuk

Pekerjaan : .....................................................................
Lokasi : .....................................................................

Yang dilaksanakan oleh Vendor : CV. ........................., sesuai :

SPK Nomor : .................................................

Tanggal : ............................................
Sumber Dana : ................................................

Bahwa pekerjaan tersebut telah dilaksanakan secara keseluruhan dan telah selesai dengan nilai
kemajuan fisik pekerjaan 100% (seratus persen) dari seluruh nilai kontrak dan dapat diserah
terimakan untuk yang pertama kalinya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Memeriksa : CV. .......................

Pengawas PLN Direktur

....................... .........................

Mengetahui,
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

………………………………………

BERITA ACARA
 Nomor : ..............(di isi oleh PLN)................../2014

tentang

SERAH TERIMA KEDUA (ST II)

PEKERJAAN PENYAMBUNGAN BARU, PERUBAHAN DAYA DAN MIGRASI

Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun Dua ribu empat belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. AGUNG SURANA

Jabatan : Manajer PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur
Area Malang
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 100 Malang
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...................................
Jabatan : Direktur CV. ............................
Alamat : ..................................................
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyatakan dapat menerima dengan baik penyerahan dari PIHAK KEDUA yang meliputi :

1. .........................(di isi jenis dan volume pekerjaan )............

Lokasi : ...........................................................................................
SPK Nomor : ................................................
Tanggal : ........... ........................
Sumber Dana : ...................................

Yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dan telah melampaui batas masa pemeliharaan selama
30 (tiga puluh) hari dengan baik.
Berita Acara Penyerahan ini dibuat berdasarkan Berita Acara Pemeliharaan.

Nomor : ............(di isi No. BA Pemeliharaan)..............

Tanggal : ............ (di isi Tgl . BA Pemeliharaan)..............

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............................................ Ir. AGUNG SURANA

 BERITA ACARA
Nomor : ..............(di isi oleh PLN)..................

tentang

PEMELIHARAAN

PEKERJAAN PENYAMBUNGAN BARU, PERUBAHAN DAYA DAN MIGRASI

Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun Dua ribu empat belas
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ...(Nama Pengawas PLN )... : Pengawas PT. PLN (Persero) Area Malang
2. ...(Nama Pelaksann Vendor).... : Direktur Vendor .........................

Telah melaksanakan pemeriksaan bersama terhadap fisik :

Pekerjaan : .....................................................................
Lokasi : ...............................................................

Yang dilaksanakan oleh Vendor : CV. ........................., sesuai :

SPK Nomor : .................................................

Tanggal : ............................................
Sumber Dana : ................................................

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan nilai fisik 100%.
2. Untuk perbaikan yang telah dilaksanakan selama masa pemeliharaan, telah dilaksanakan
sesuai perintah Direksi.
3. Dengan demikian pekerjaan tersebut dinyatakan telah selesai dengan hasil baik dan dapat di
Serah Terimakan untuk yang Kedua kalinya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Memeriksa : CV. .......................

Pengawas PLN Direktur

....................... .........................

Mengetahui,
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

…………………………………
 REKAPITULASI KEMAJUAN FISIK

PEKERJAAN : .............................................................................
LOKASI : .............................................................................
SPK NOMOR : .............................................................................
TANGGAL : ………………………………………………………
SUMBER DANA : .............................................................................

JUMLAH SCOPE DAN HARGA PENAWARAN :

1. …............(di isi Jenis dan volumePekerjaan) Rp ..................,-

------------------------------------------
J U M L A H Rp ..................,-
------------------------------------------

Rp. ……………,-
FISIK YANG DICAPAI : ------------------------ x 100% = ........%
Rp ……………,-
.

Dengan Huruf : .....................................................................

Harga tersebut sudah termasuk PPN 10%.

Memeriksa : Malang, ………... 2014

Pengawas CV. …………………..
Direktur

.......................................... …………………………

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

………………………………….
 REKAPITULASI BIAYA KERJA TAMBAH

PEKERJAAN : ......................................................................
LOKASI : .......................................................................
SPK NOMOR : ........................................................................
TANGGAL : .........................................................................
SUMBER DANA : .........................................................................

JUMLAH SCOPE DAN HARGA PENAWARAN :

1. …............(di isi Jenis dan Volume Pekerjaan) ….…….……………………… Rp ................,-

-----------------------------------------
JUMLAH Rp …………,-
-----------------------------------------

JUMLAH KERJA TAMBAH : Rp …………..,-

Dengan Huruf : ……………………………………………. rupiah.

Harga tersebut sudah termasuk PPN 10%.

Malang, ………... 2014

Di buat Oleh :
Memeriksa : CV. …………………..
Pengawas Direktur

................................ …………………………

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

..........................................................
 REKAPITULASI BIAYA KERJA KURANG

PEKERJAAN : .............................................
LOKASI : .......................................................................
SPK NOMOR : ..................................................
TANGGAL : ...................................................
SUMBER DANA : ...................................................

JUMLAH SCOPE DAN HARGA PENAWARAN :

1. …............(di isi Jenis dan volume Pekerjaan) ….…….………………………..…. Rp ................,-

-----------------------------------------
JUMLAH Rp …………,-
-----------------------------------------

JUMLAH KERJA KURANG : Rp …………..,-

Dengan Huruf : ……………………………………………. rupiah.

Harga tersebut sudah termasuk PPN 10%.

Malang, ………... 2014

Di buat Oleh :
Memeriksa : CV. …………………..
Pengawas Direktur

................................ …………………………

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

..........................................................
Malang, ...............................

Nomor : ............... di isi nomer vendor ............................

Perihal : Permintaan Persetujuan Kerja Kurang
dan Kerja Tambah.

Kepada :
PT. PLN (Persero)
Distribusi Jawa Timur
Area Malang
Jl. Basuku Rahmat No. 100
Malang

Menunjuk Surat Perjanjian :

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Pekerjaan :……………………………………………
Lokasi :.................................................................
Sumber Dana : ....................................................................

Dikarenakan didalam pelaksanaannya terjadi perubahan volume penambahan pelanggan dan

perubahan konstruksi, maka perlu dilakukan kerja kurang dan kerja tambah yang mendapat
persetujuan pihak Pertama sebagaimana rincian terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. ........................
Direktur

…………………………..
 PT. PLN ( PERSERO )
PT. PLN (Persero) DISTRIBUSI JAWA TIMUR
AREA MALANG

Jl. Basuki Rahmat No. 100 Malang

Telp. Facsimile : Emaile :

….(Tgl- Bulan-Tahun)….

Nomor : ……………di isi no PLN………………..

Lampiran :
Perihal : Persetujuan Kerja Kurang
dan Kerja Tambah Kepada :

CV. ………………….
Jl. ............................
Malang

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : .....(di isi no surat permohonan KK/KT dari
CV/PT)................... tanggal ……………..

Perihal : Permohonan Kerja Kurang dan Kerja Tambah

Pekerjaan : …………………………………………
Lokasi : ………………………………………….
SPK Nomor : ……………………………….
Tanggal : ……………………………….
Sumber Dana : ……………………….

Dikarenakan didalam pelaksanaannya terjadi volume penambahan pelanggan dan

perubahan konstruksi, maka kami menyetujui kerja kurang dan kerja tambah tersebut.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Manajer

Ir. AGUNG SURANA

 ADDENDUM
No. ...........................di isi nomer PLN.............................................

tentang

KERJA KURANG / KERJA TAMBAH

terhadap

SURAT PERJANJIAN
Nomor : ......................................

PEKERJAAN PENYAMBUNGAN BARU, PERUBAHAN DAYA DAN MIGRASI

Pada hari ini ............. tanggal ..................... bulan .............. tahun Dua ribu empat belas,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ir. AGUNG SURANA
2. .................................
: Selaku Manajer PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur
Area Malang yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK
PERTAMA
: Selaku Direktur CV. .......................... yang dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut, yang
selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan surat :

1. PIHAK PERTAMA Nomor : ................................................ tanggal ...........................................
2. PIHAK KEDUA Nomor : ................................................ tanggal ...........................................

Bersama-sama bersepakat mengadakan Addendum terhadap Surat Perjanjian :

Nomor : ...............................................
Tanggal : .....................................................................
Sumber Dana : ...............................................
Pekerjaan : .....................................................................
Lokasi : ..................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
Ketentuan Pasal 5 ayat 1 (satu) dalam Surat Perjanjian (Kontrak Induk) dirubah atas dasar Kerja
Tambah / Kerja Kurang dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah nilai dalam Surat Perjanjian (Kontrak Induk) Rp. .....................

Realisasi Tagihan bulan .......contoh : maret..................... Rp. .....................
Realisasi Tagihan bulan .......contoh : april..................... Rp. .....................
-----------------------
Total tagihan Rp. .....................

Kerja Tambah : ...................................... Rp. .....................

Kerja Kurang : ..........................................
Rp. ......................
-----------------------
Jumlah nilai kontrak menjadi Rp. .....................
===============
Terbilang : ........................................................ rupiah.
 PASAL 2
Untuk ketentuan - ketentuan lainnya tetap berlaku ketentuan - ketentuan Surat Perjanjian (Kontrak
Induk).

PASAL 3
Addendum Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan merupakan bagian yang mengikat
dan tidak dapat dipisah-pisahkan baik sebagian maupun seluruhnya dari Surat Perjanjian (Kontrak
Induk).

PASAL 4

Biaya lain-lain sehubungan dengan adanya Addendum Surat Perjanjian ini menjadi tanggungan
PIHAK KEDUA.

PASAL 5
Addendum Surat Perjanjian (Kontrak Induk) ini mulai berlaku sejak tanggal ditanda tanganinya oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur, Manajer,

........................................... Ir. AGUNG SURANA

 BERITA ACARA
Nomor : ..........di isi nomer vendor..................../2014

tentang

PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini ............. tanggal ..................... bulan .............. tahun Dua ribu empat belas,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................
Jabatan : Pelaksana CV. ..........................
Alamat : Jl. ..........(di isi alamat kantor CV/PT).......................................

Sesuai dengan Surat Tugas dari CV. ......................... Tanggal ............................... menyatakan telah
menerima barang - barang dari PT. PLN (Persero) Area Malang, untuk dipasang pada :

Lokasi : ...............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
SPK Nomor : ................................................................
Tanggal : .................................................................
Sumber Dana : .................................................................

Adapun volume dan jenis material tersebut tercantum dalam K. 7 :

1. No ............ Tgl ............ 6. No ............ Tgl ............

2. No ............ Tgl ............ 7. No ............ Tgl ............
3. No ............ Tgl ............ 8. No ............ Tgl ............
4. No ............ Tgl ............ 9. No ............ Tgl ............
5. No ............ Tgl ............ 10. No ............ Tgl ............

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Malang, ………….. 2014

Yang menyerahkan : Yang menerima :
Pengawas PLN CV. …………………..
Pelaksana

……………….. .........................

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

........................................
 BERITA ACARA
Nomor : ............di isi nomer dr PLN......................../2014

tentang

PENGEMBALIAN MATERIAL

Pada hari ini ........ tanggal .................. bulan ..................... tahun Dua ribu empat belas,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................
Jabatan : Pengawas PT. PLN (Persero) Area Malang
Alamat : Jl. Basuku Rahmat No. 100 Malang
Selaku Pengawas pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Nomor : ...........................,
yang selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...........................
Jabatan : Pelaksana CV. ............................
Alamat : Jl. ............................(di isi alamat kantor CV/PT)..............
Selaku Pelaksana Pekerjaan sesuai Surat Perjanjian diatas yang selanjutnya
dalam hal ini disebut : PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan pekerjaan
tersebut diatas dan selanjutnya PIHAK KEDUA telah mengembalikan material PT. PLN (Persero)
Area Malang sebagai pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat Perjanjian tersebut diatas adalah sebagai
berikut :

Sesuai KODE ( 3 ) : 1. No ............ Tgl ............ 4. No ............ Tgl ............

2. No ............ Tgl ............ 5. No ............ Tgl ............
3. No ............ Tgl ............ 6. No ............ Tgl ............

Terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelaksana Pengawas PLN

........................ ........................

Mengetahui :
PT. PLN (Persero) AREA MALANG
Direksi Pekerjaan

.........................................
Malang, ...........sama dengan tanggal Pemeriksaan Fisik .............................

Nomor : .....................................
Lampiran : -
Perihal : Pekerjaan selesai 100%

Kepada :

PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur

Area Malang
Jl. Basuki Rahmat No. 100
Malang

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan yang kami laksanakan, yaitu :

Pekerjaan : ........................................................................
Lokasi : .............................................................................
SPK Nomor : ..................................................................
Tanggal : .................................................................
Sumber Dana : .................................................................

Dengan ini kami menyampaikan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan dengan phisik
100%, karena itu mohon untuk diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan tersebut.
Selanjutnya akan kami Serah Terimakan untuk yang Pertama Kalinya (ST I), dengan harapan semoga
Bapak dapat menerimanya dengan baik.

Demikian, atas perhatian dan kerja samanya disampiakan terima kasih.

Hormat kami,
CV. ..............................
Direktur

..........................................
Malang, ............... tanggal satu hari setelah BAST I ..........................

Nomor : ..................................
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada :
PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur
Area Malang
Jl. Basuki Rahmat No. 100
Malang

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan yang kami laksanakan, yaitu :

Pekerjaan : ..............................................................................
Lokasi : ................................................................................
SPK Nomor : ...................................................... ........
Tanggal : ...................................................... ........
Sumber Dana : ..........................................................

Dengan ini kami menyerahkan hasil pekerjaan yang telah kami laksanakan, dengan harapan semoga
dapat diterima dengan baik, serta dengan ini pula mohon dapatnya pembayaran senilai 100%
terhadap Realisasi Tagihan dengan memperhitungkan biaya kerja tambah dan kerja kurang.
Pembayaran mohon di transfer ke rekening Perusahaan kami CV. ..................., Bank ...............
Cabang ........................, No. Rekening : .........................

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian Bapak kami menghaturkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. .......................
Direktur

..............................................
Malang, ...............................

Nomor : ............di isi nomer dari vendor...............................

Perihal : Permohonan Persetujuan
Addendum Perpanjangan Waktu

Kepada :
PT. PLN (Persero)
Distribusi Jawa Timur
Area Malang
Jl. Basuku Rahmat No. 100
Malang

Menunjuk Surat Perjanjian :

Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Pekerjaan :……………………………………………
Lokasi :.................................................................
Sumber Dana : ....................................................................

Dikarenakan didalam pelaksanaannya terjadi kendala :

1. Perubahan konstruksi Jaringan
2. Material dari PLN sampai saat ini belum tersedia
3. Dst .................
Sehingga sampai dengan akan berakhirnya batas waktu yang ditentukan dalam Surat Perjanjian
(Kontrak) Nomor : ………………………, tanggal ……………………… pasal 6 ayat 2 tentang
jangka waktu pekerjaan belum dapat diselesaikan secara tuntas (100%)
Sehubungan hal tersebut mohon dapatnya diberikan persetujuan Addendum Perpanjangan Waktu
selama ………… ( …………dengan huruf……………..)

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
CV. ........................
Direktur

…………………………..
 SURAT TUGAS
untuk

PENGAMBILAN MDU & MDK

Pada hari ini ........ tanggal .................. bulan ..................... tahun ..................................... ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
Alamat : Jl. ............................(di isi alamat kantor CV/PT)..............
Jabatan : Direktur / Penanggung jawab CV. ............................
Perusahaan : CV. .....................................

Terkait dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : ………(di isi nomer SPK)……….., tanggal …………
(di isi tanggal awal kontrak) …..…., tentang pekerjaan …………(di isi pekerjaan sesuai SPK)…………,
dengan ini kami berikan tugas dan wewenang kepada saudara.

Nama : ..........................
Alamat : Jl. ............................(di isi alamat kantor CV/PT)..............
Jabatan : Pelaksana CV. ............................
Perusahaan : CV. .....................................

Untuk mengurus / mengambil Material Distribusi Utama (MDU) dan Material Distribusi Kecil (MDK)
dari PT. PLN (Persero) Area Malang.

Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

CV. ........................
Direktur / Penanggung Jawab

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMELIHARAAN

Pada hari ini ........ tanggal .................. bulan ..................... tahun ..................................... ,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ..........................
Alamat : Jl. ............................(di isi alamat kantor CV/PT)..............
Jabatan : Direktur / Penanggung jawab CV. ............................
Perusahaan : CV. .....................................

Sehubungan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : ………(di isi nomer SPK)……….., tanggal …………
(di isi tanggal awal kontrak) …..…., tentang pekerjaan …………(di isi pekerjaan sesuai SPK)………… .
Terkait penagihan untuk bulan …….. (di isi bulan tagihan ) ……. Tahun 2014, senilai Rp. ……(di isi rupiah
tagihan)…… setara ……(di isi persentase penyerapan tagihan (%))….. terhadap seluruh nilai Surat
Perjanjian (Kontrak), dengan ini kami menyatakan sanggup dan bersedia melaksanakan Pemeliharaan selama
30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak serah Terima Pertama bersamaan masa Kontrak akan berakhir
(ditutup). Apabila dikemudian hari diperlukan hal tersetsebut (pemeliharaan) tetapi kami tidak melaksanakan
Wanprestasi, maka kami bersedia mendapatkan sanksi baik secara hukum pidana/perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dengan kekuatan hukum yang sama dan
untuk dipergunakan sebagiamana mestinya.

CV. ........................
Direktur Utama

Materai

…………………………..