KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
SEMUA PENGURUS DAN BADA USAHA TIDAK MASUK DALAM
DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................
Jabatan : ......................
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama :
Nama Perusahaan : .....................
N.P.W.P : ........................
Alamat : .........................
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya, bahwa semua pengurus dan badan usaha tidak
masuk dalam Daftar Hitam, apabila dikemudian hari ternyata data / dokumen tersebut tidak benar,
maka kami sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......,...............20.....

CV/PT......................

...................
...........