SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….

Jabatan : …………………………………..

Nama Perusahaan : …………………………………..

NPWP Badan Usaha : …………………………………..

Alamat : ……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami atas persetujuan PT……………………………………… menjamin

kuitansi dan faktur pajak (PPN) yang telah diterbitkan oleh PT. Kimia Farma Apotek sebesar Rp
……………………….. atas biaya listing fee dan availability akan dibayar oleh
PT………………………….………………….paling lambat …….(……) hari setelah kuitansi dan faktur
pajak (PPN) kami terima.

Apabila PT………………………………………... tidak melakukan pembayaran sesuai dengan kuitansi

dan faktur pajak tersebut. maka kami bersedia mengganti kerugian PT. Kimia Farma Apotek sebesar nilai
yang tercantum dalam faktur pajak (PPN) yang telah diterbitkan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …... / …… / 2020

Stempel perusahaan

( ……………………………………..)