SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI/FRAUD

Sehubungan dengan kecerobohan kerja yang sudah saya lakukan Hari Selasa, Tanggal 23-
Bulan Maret Tahun 2021, sehingga mengakibatkan kerusakan terhadap Armada Truck Milik
PT. Sila Anugerah Mandiri, maka sesuai dengan surat pernyataan yang saya buat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Pangkat/Jabatan : Driver
Instansi : PT Sila Anugerah Mandiri
Alamat : Pondok Mutiara Blok S-20, Sidoarjo
No. Telepon : 0812 9308 7098

Dengan ini saya bersedia dan berjanji untuk menyatakan diri untuk bertanggungjawab atas
kerugian/ganti rugi/Fraud yang terjadi kepada PT. Sila Anugerah Mandiri :

 Kerugian atas biaya perbaikan :

i. Nomor Register : W 9975 UP
ii. Nama Pemilik : PT. Sila Anugerah Mandiri
iii. Alamat : PRM Citra Garden Green Hill GH 9-5
iv. Merk/Type : Toyota/Dyna WJ342R TKMT JD3
v. Jenis : Mobil Barang
vi. Model : Dump Truck
vii. Tahun/CC : 2014/4009
viii. Warna : Merah

Dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam pasal berikut ini:

Pasal 1
BIAYA KERUGIAN/GANTI RUGI/FRAUD

Biaya Kerugian/ganti rugi/fraud ditentukan oleh besaran total harga perbaikan dump truck
sebesar Rp………………………………(……………………………………………..)

Pasal 2
CARA PEMBAYARAN

1. Saya bersedia bertanggungjawab atas Kerugian/ganti rugi/fraud sebesar 50% dari

total harga perbaikan dump truck;
2. Saya bersedia membayar dengan cara mengangsur biaya Kerugian/ganti rugi/fraud
sebesar 50% dengan di potong dari:

I. Pembayaran 50% dari total angkutan pekerjaan dalam sehari;

 Pasal 3
JAMINAN DAN SAKSI

1. Saya bersedia menjaminkan Dokumen/barang kepemilikan atas nama saya pribadi

berupa BPKB Motor :

i) Nomor BPKB :
ii) Nama Pemilik :
iii) Alamat :
iv) Merk/Type :
v) Jenis :
vi) Model :
vii) Tahun/CC :
viii) Warna :

2. Saya menjamin secara penuh bahwa dokumen/barang tersebut benar-benar milik atau
haknya dan tidak ada orang atau pihak lain yang turut mempunyai hak, bebas dari
sitaan, tidak tersangkut dalam suatu perkara, hak kepemilikannya tidak sedang
dipindahkan atau sedang dijaminkan kepada orang atau pihak lain dengan cara
bagaimanapun juga serta tidak sedang atau telah dijual kepada orang atau pihak lain;

3. Jaminan tersebut dikuatkan oleh 2 (dua) orang yang ikut menandatangani Surat
Pernyataan ini selaku saksi;

4. Kedua orang saksi tersebut adalah :

i) Nama : Nurcholis Yulianto,S.H

ii) Alamat : Pondok Jati Blok H-10 Sidoarjo
iii) Jabatan : Legal Departemen PT. SAM

Selanjutnya sebagai saksi I

i) Nama : Siti Rochmawati,S.H

ii) Alamat : Pondok Jati Blok H-10 Sidoarjo
iii) Jabatan : Dir. Keuangan PT. SAM

Selanjutnya sebagai saksi II

Pasal 4
PENYERAHAN

Saya berjanji serta mengikat diri untuk menyerahkan Dokumen/barang milik atas nama
pribadi saya kepada PT. Sila Anugerah Mandiri setelah ditandatanganinya surat pernyataan
ini.

Pasal 5
MASA BERLAKU

Surat Pernyataan dan Perjanjian ini akan berakhir jika saya sudah melunasi semua biaya
kerugian/ganti rugi/fraud dinyatakan selesai/lunas oleh pihak managemen PT Sila Anugerah
Mandiri.

Pasal 6
HAL-HAL LAIN

Hal-hal yang belum tertulis dalam surat pernyataan dan perjanjian ini akan dibicarakan serta
diselesaikan secara kekeluargaan melalui jalan musyawarah untuk mufakat. Saya bersedia
dan mengikat diri untuk melakukan segala apa yang perlu guna melaksanakan ketentuan ini.
 Sidoarjo,25 Maret 2021
a.n PT Sila Anugerah Mandiri
Yang membuat,

RELI
Ferdinand Lirrey
Driver
Direktur Utama

Nurcholis Yulianto
SAKSI I

Siti Rachmawati
SAKSI II

Demikian Surat Pernyataan dan Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar serta tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Dan Apabila dikemudian hari
ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti rugi
tehadap yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

etujui MengeSA PENGGUNA ANGGARAN,