SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENCAIRAN

NOMOR …………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA: ………….. Selaku Direktur Utama .
ALAMAT: ………..
NO TLP: ……………

, untuk selanjutnya disebut MITRA KORPORAT, sehubungan dengan Perjanjian Pemberian Fasilitas Open
Account Financing antara PT. Adhi Karya (Persero) Tbk dan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
NomorINT/1/0026/R tanggal 25 Januari 2016 (selanjutnya disebut Perjanjian), dengan ini MITRA
KORPORAT menyatakan bahwa :

1. MITRA KORPORAT telah membaca, mengetahui dan memahami ketentuan mengenai Open Account
Financing sebagaimana tercantum dalam Perjanjian.
2. Menyatakan mengetahui dan sepakat bahwa Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan Realisasi dan
Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Open Account Financing yang diserahkan oleh PENERIMA
FASILITAS kepada BNI yang antara lain merepresentasikan Tagihan MITRA KORPORAT.
3. Sepakat bahwa dengan dilakukannya Open Account Financing oleh BNI atas setiap Tagihan, maka
pembayaran Tagihan MITRA KORPORAT kepada PENERIMA FASILITAS dilakukan oleh BNI adalah
sebesar Nilai Akseptasi dalam Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan Realisasi dan Persetujuan
Pembayaran (Akseptasi) Open Account Financing.
4. MITRA KORPORAT sepakat bahwa terkait pelaksanaan pencairan Tagihan akan dilakukan sesuai
syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian, ketentuan lainnya yang berlaku di
PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dan peraturan perundang-undangan terkait .
5. Dalam hal terjadi perselisihan antara PENERIMA FASILITAS dan MITRA KORPORAT, maka
perselisihan dimaksud merupakan tanggung jawab dari PENERIMA FASILITAS dan MITRA
KORPORAT, serta membebaskan BNI dari segala akibat hukum dan finansial yang timbul dari
perselisihan tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pencairan Open Account Financing oleh BNI agar dilakukan
ke rekening atas nama MITRA KORPORAT pada BNI Cabang ............. dengan No.Rekening .................
atas nama ..............................................

Demikianlah Surat Pernyataan dan Permohonan Pencairan ini dibuat dan ditandatangani di ……….. pada
hari ……….. tanggal ……………, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi BNI dan MITRA KORPORAT.

Diisi oleh Bank sebagai Tanda Persetujuan Mitra Korporat,

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.,
Divisi Internasional - materai –

(Rahmad Hidayat) ( ...........................................)

Pemimpin nama dan stempel perusahaan
KETERANGAN PENGISIAN :

- Yang diisi hanya yang ……….

- Untuk Perusahaan yang berbadan Hukum (PT, CV, Dll) wajib ber KOP
Surat
- Surat Pernyataan Terdiri dari 2 Rangkap Ber Tanda Tangan Asli Dan
Bermaterai
- Kalau ada 2 Specimen Tanda Tangan di Dalam Perusahaan, Maka yang
bertanda tangan diSurat Pernyataan juga ada 2 Tanda Tangan Direktur.