Jakarta, 30 Agustus 2022

Kepada Yth
Kepala Dinas
Pangan dan Pertanian
Kabupaten Purwakarta
di
Purwakarta

Perihal : Permohonan Perubahan Keadaan Tanah

Dengan Hormat

Saya yang bertandandatangan di bawah ini :

Nama : Slamet, SH
NIK : 3175060903660010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Taman Pulo Indah Blok T2 No. 2 RT 001 RW 018 Penggilingan
Cakung, Jakarta Timur.

Adalah pemilik sah tanah yang terletak di desa Maracang kecamatan Babakan
Cikao kabupaten Purwakarta, Jawa Barat, dengan Sertifikat Hak Milik No. 486 yang
diterbitkan oleh Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Purwakarta. Dalam
keterangan Surat Ukur Sertifikat No. 486 tersebut bahwa keadaan tanah adalah
tanah sawah.

Dengan surat ini kami memohon kepada Kantor Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Purwakarta selaku instansi yang menerbitkan Sertifikat Hak Milik
tersebut beserta Surat Ukur dan Gambar Situasinya untuk merubah keadaan tanah
dari tanah sawah menjadi tanah kering.

Demikian surat ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk dapat disetujui
permohonan kami. Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami,

Slamet, SH.