IK}^TAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAA}I SETIA HATI TERATE

CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240Telp. 0Pl-4517561Fax. 021-65302396F,mul: shtjakut@shterate.com

Nomor : lSIPSHTl075/Vl2i2l I akarta, 1 5 Septemb er 2021

Lampiran : --
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi

KepadaYth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Jakarta

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan)

Puji sl,ukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
l8ll9 September 2AZl.
Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :
Nama : Widian Nove
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 20 Nopember 2000
Asal Rayon : PLN Sunter
untuk mengikuti kegiatan S/arga Baru Persaudaft)an Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surai ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Tembusan:
 IKA^TAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
KodePos 14240Telp.02145l'1561Fax.021-65302396F;ma{: shtjakut@shterate.com

Nomor : l5/PSHTlAT5lD{/2021 Jakarta, 1 5 September 2021

Lampiran :--
Perihal : Permohonanljin/Dispensasi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan

Jakarta

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAV/.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
l8ll9 September 2021.
Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :
Nama : Thomas Wahidin
Ternpat, tanggal lahir : Banyumas,0S Maret 1999
Asal Rayon : PLN Sunter
untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utarudi Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikarl terima kasih atas perhatian.

Persaudaraan Setia Hati Terate

ffih
t-vw
\{}€!
\N J.qxanr
Tembusan:
 IKI^TAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
KodePos 14240Telp.02l-4517561Fax.02l-65302396Email:shtjakut@shterate.com

!,tromor 15/PSHTi075ltx/2021 Jakarta, 15 September 2021

Lampiran
Perihal Permohonan Ij inlDispensasi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Jakarta

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
18119 September 2A21.

Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :

Nama : Abdul Rohman

Tempat, tanggal lahir :
Grobogan,23 }ldei 1998
Asal Rayon : PLN Sunter
untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utaradi Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Tembusan:
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240 Telp. 021-4517561 Fax. 021-65302396Emait: shtjakut@shterate.com

Nomor : 15/PSHT/075lrxl2A2r Jakart4 I 5 September 2021

Lampiran
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan

Jakarta

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWI sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kitaNabi Muhammad SAV/.

Dalam rangka kegiatan V/arga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
18/19 September 2A21.

Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :

Nama : Estri Yatun

Tempat, tanggal lahir :
Tegal,23 Nopember 2000
Asal Rayon : PLN Sunter
untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Iembusan:
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAT]DARAAFI SETIA HATI TERATE
CABAIYG JAI(ARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Setretariat : SMP Hang Tuah 3, 11. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240Telp.021-4517561Fax. 021-65302396 Ema.l: shtjakut@shterate.com

Nomor : l5/PSHT/O75[X/2A21 Jakarta, 15 September 2A2l

Lampiran :--
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Jakarta

Assalamu' alaikum wr. wb.

Salam Persaudaraan,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kitaNabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
l8ll9 September 2021.
Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota karni a.n. :

Nama : Agus Manto

Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 15 Agustus 1986
Asal Rayon Pluit :
untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utaradi Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Setia Hati Terate

"i,

Tembusan:
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAFI SETIA HATI TERATE
CABANIG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 1424A Telp. 0214517561 Fax. 021 -65302396 F;mail : shtjakut@shterate,com

Nomor : 15/PSHT|075AX/2021 Iakarta, 1 5 September 2021

Lampiran : --
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Jakarta

Assalamu' alaikum wr. wb.

Salam Persaudaraan,

Puji sy.ukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kitaNabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
18119 September 2021.

Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :

Nama : Krisna Septyanto Sunarto

Ternpat, tanggal lahir : Wonogiri, 22 September'1998
Asal Rayon : Pluit
untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utaradi Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Persaudaraan Setia Hati Terate

,qdgry
V4(aR1A
Tembusan:
 IKI^TAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240 Telp. 021-4517561 Fax. 021-65302396 Email : shtjakut@shterate.com

Nomor : 15/PSHTl075lX/202r Jakarta, I 5 September 2021

Lampiran :--
Perihal : Permohonan IjinlDispensasi

KepadaYth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Jakarta

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan)

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWI sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SA$/.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
l8ll9 September 2021.
Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :
Nama :
Riki Kolestyo
Tempat, tanggal lahir :
Tulungagung,26 Oktober 1998
Asal Rayon :
Semper Barat

untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian sura-t ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Persaudaraan Setia Hati Terate

ffid
Tembusan: w
,="\g
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th. 1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240Telp.02l-4517561Fax. 021-65302396Email: shtjakut@shterate.com

Nomor : 15/PSHTl075lD{^l202l Jakarta 1 5 September 2021

Lampiran :--
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi

KepadaYth.
BapaVlbu Pimpinan

di
Jakarla

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan)

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWt sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kitaNabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Wmga Baru Persaudar:Ian Setia Hati Terate Cabang Jakarta
IJtan di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
18119 September 2421.

Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :

Nama : Rocky Vernando Seran

Tempat, tanggal lahir : Kupang, 19April 1995
Asal Rayon :
Ancol Barat

untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudarmn Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Persaudaraan Setia Hati Terate

,li
6,y
g-LLG

Tembusan:
w
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th. 1988)
Sekretariat ; SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240Telp.02l-4517561 Fax. 021-65302396 Email: shtjakut@shterate.com

Nomor 15/PSHT/075/rX/2021 Jakarta, 15 September 2021

Lampiran
_
Perihal Permohonan 11 r rVDtspensasl

KepadaYth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Jakarta

Assalamu' alaikum wr. wb.

Salam Persaudaraan,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SV/T, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
18119 September 2021.

Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :

Nama : Agus
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 17 Agustus 1977
Asal Rayon : Ancol Barat
untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Tembusan:
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
PERSAUDARAAiY SETIA IIATI TERATE
CABANG JAKARTA UTARA
(Anggota PB.IPSI SK.No.245 Th.1988)
Sekretariat : SMP Hang Tuah 3, Jl. Tangguh Raya Komplek TNI-AL Kelapa Gading Barat
Kode Pos 14240Te\p.021-4511561Fax. 021*65302396F;mu|: shtjakut@shterate.iom

Nomor l5IPSHTiO75ltxl202r Jakarta, I 5 Septemb er 2027

Lampiran
Perihal Permohonan Ij in/Dispensasi

KepadaYth.
Bapak/Ibu Pimpinan

di
Iakarta,

Assalamu' alaikum wr.wb.

Salam Persaudaraan2

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, sholawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.

Dalam rangka kegiatan Warga Baru Persaudaraar Setia Hati Terate Cabang Jakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten yang akan dilaksanakan pada tanggal
18/19 September 2A21.

Dengan ini kami mohon berkenan memberikan ijin/dispensasi anggota kami a.n. :

Nama : Riski Suhandi

Tempat, tanggal lahir : Jakarta,26 Juli2002
Asal Rayon :
Ancol Barat

untuk mengikuti kegiatan Warga Baru Persaudaraarl Setia Hati Terate Cabang lakarta
Utara di Gunung Karang Pandeglang Banten.

Demikian surat ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian.

Tembusan: