PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“SEGARONG JAYA”
DESA KARANGREJO KECAMATAN KAMPAK
KABUPATEN TRENGGALEK

Tahun 2023
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEGARONG JAYA
Desa Karangrejo Kecamatan Kampak Kab Trenggalek
HP. 085 388 140 703

Trenggalek, 15 Maret 2023

Nomor : 002/SEGARONG JAYA/V/2023 Kepada;
Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Timur
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Peralatan Di
Pertukangan

JAWA TIMUR

Dengan Hormat

Dengan ini kami masyarakat Desa Karangrejo Kecamatan Kampak

Kabupaten Trenggalek ingin menyampaikan bahwasanya di desa kami sangat
membutuhkan peningkatan sarana dan prasarana desa demi meningkatkan daya saing
dan pendapatan warga. Sesuai dengan usulan masyarakat, maka kami mengajukan
Permohonan Bantuan Peralatan Pertukangan sebagai salah satu upaya peningkatan
ekonomi warga di wilayah RT 47 RW 15 Dusun Pesu Desa Karangrejo Kec.Kampak
Kabupaten Trenggalek.

Adapun jumlah anggaran untuk Permohonan Bantuan Peraatan

Pertukangan yaitu sebesar Rp.164.150.000,- (Seratus enam puluh empat ribu seratus
lima puluh ribu rupiah). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan rincian
anggaran biaya dan lampiran-lampiran lain sebagai penunjang usulan kami tersebut
diatas.

Demikian permohonan ini kami ajukan, mohon untuk dijadikan

pertimbangan selanjutnya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Trenggalek, 15 Maret 2023

Ketua Sekretaris

JULI SUROTO

Mengetahui
Kepala Desa Karangrejo

PURWADI, S.Pd
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEGARONG JAYA
Desa Karangrejo Kecamatan Kampak Kab Trenggalek
HP. 085 388 140 703

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

PENGADAAN PERALATAN PERTUKANGAN
DESA KARANGREJO

1. Latar Belakang
Dinamika ekonomi yang senantiasa membawa aspirasi dan tuntunan
baru di kehidupan masyarakat merupakan salah satu perwujudan dalam upaya
peningkatan kualitas hidup yang lebih baik. Prioritas pembangunan ekonomi
nasional yang sedang dicanangkan oleh Pemerintah dewasa ini yaitu
diutamakan pada pengentasan kemiskinan dan keterbelakangan.
Pembangunan sarana dan prasarana sebagai infrastruktur yang
mendukung pengentasan aspek kemiskinan perlu dikerjakan secara kontinyu
dan konsisten baik dari segi kualitas maupun kuantitas.
Peralatan Pertukangan di wilayah RT 47 sangat di prioritaskan untuk
saat ini, dikarenakan kondisi ekonomi masyarakat yang menurun pasca
pandemic covid-19, sehingga menyebabkan ketertinggalan ekonomi pada
warga.

2. Nama Kegiatan
Kegiatan ini diberi nama Permohonan Peralatan Pertukangan di Desa
Karangrejo, Kecamatan Kampak, Kabupaten Trenggalek.

3. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Sesuai dengan beberapa hal yang telah diuraikan dalam pemaparan
sebelumnya, penyusunan proposal ini bertujuan untuk menyampaikan
informasi yang perlu diketahui oleh pihak-pihak terkait yang menaruh
perhatian besar terhadap kecintaan terhadap wilayah Desa Karangrejo,
 khususnya di RT 47 Dusun Pesu. Adapun tujuan dari permohonan ini adalah
sebagai berikut :
1. Meningkatkan daya saing warga desa guna peningkatan
kesejahteraan dan taraf hidup masyarakat.
2. Menumbuhkan rasa kebersamaan dan gotong royong lewat kegiatan
kemasyarakatan yang diadakan di wilayah lingkup desa dan RT
3. Mempererat tali silaturahmi antar warga masyarakat melalui kegiatan
yang produktif dan positif.

4. Rencana Anggaran
Dana yang dibutuhkan dalam pembangunan rabat beton dan tembok
penahan jalan di RT 47 Desa Karangrejo Kec. Kampak, Kabupaten
Trenggalek adalah senilai Rp.164.150.000,- (Seratus enam puluh empat
ribu seratus lima puluh ribu rupiah).. Rincian terlampir.

5. Susunan Panitia Pembangunan

Terlampir

6. Penutup
Demikian adanya proposal ini mohon untuk dijadikan pertimbangan,
permohonan, laporan dan do’a bagi pihak yang berkepentingan. Atas segala
perhatian, bantuan dan Kerjasama yang diberikan kami ucapkan terima
kasih. Hal-hal yang belum tercantum dalam proposal akan diatur kemudian
berdasarkan pihak yang terkait.

Trenggalek, 15 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo Ketua Pokmas

PURWADI, S.Pd JULI

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT
DESA KARANGREJO KECAMATAN KAMPAK
KABUPATEN TRENGGALEK

Pada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Januari tahun dua ribu dua
puluh tiga bertempat di rumah saudara Juli RT 047 RW 014 Dusun Pesu Desa
Karangrejo Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek, telah dilaksanakan
musyawarah bersama yang pada akhirnya menetapkan beberapa panitia penerima
bantuan peralatan pertukangan sebagaimana tersebut di bawah ini :

NO. NAMA ALAMAT JABATAN

DALAM
ORGANISASI
1. PURWADI, S.Pd DESA KARANGREJO PELINDUNG
2. JULI RT 47 DESA KARANGREJO KETUA
3 SUROTO RT 44 DESA KARANGREJO SEKRETARIS
4. NYAMIN RT 47 DESA KARANGREJO BENDAHARA
5 TURIYEM RT 47 DESA KARANGREJO ANGGOTA
6. SUYATI RT 47 DESA KARANGREJO ANGGOTA
7. ROMDONI RT 47 DESA KARANGREJO ANGGOTA
8. NYAMI RT 47 DESA KARANGREJO ANGGOTA

Kami yang bertanda-tangan selaku panitia penerima bantuan peralatan pertukangan

RT 47 RW 14 Desa Karangrejo Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek dengan
ini menyatakan :

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan di Desa

Karangrejo secara berdaya guna perlu membina dan melestarikan nilai
kehidupan masyarakat khususnya kegiatan kekeluargaan dan
kegotongroyongan
2. Hasil pemilihan pengurus Pokmas, dalam rangka perlindungan dan penanggung
jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan
Pemerintah Desa.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 15 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo

PURWADI, S.Pd
 DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan Pokmas

Tempat : Rumah sdr. Juli RT 47 RW 14
Hari/tgl : Kamis, 19 Januari 2023
Pukul : 18.00 WIB-selesai

No. Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo

PURWADI, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA KARANGREJO
Jalan Manikoro No.01 Desa Karangrejo

KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGREJO

KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR :………………………………

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“SEGARONG JAYA”
DESA KARANGREJO KECAMATAN KAMPAK
KABUPATEN TRENGGALEK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA KARANGREJO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penunjangan penyelenggaraan/pemberdayaan

masyarakat terutama untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan perlu
dibentuk kelompok masyarakat (Pokmas).
b. Bahwa kelompok masyarakat (Pokmas) yang mengawal dan
melaksanakan pengadaan peralatan pertukangan RT 44
Dusun Pesu sebagaimana dimaksud pada huruf a,
konsideran ini perlu dituangkan dalam keputusan Kepala
Desa.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor 125.
Tambahan lembaran negara nomor 4437) sebagaimana telah diubah
terakhir dalam Undang-Undang nomor 12 tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 59, tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 4844)
b. Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005 nomor 158,
Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4587)

Memperhatikan : a. Hasil musyawarah tokoh masyarakat dan Kepala Desa Tanggal 10

Januari 2023
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA : Membentuk kelompok masyarakat (Pokmas) “SEGARONG
JAYA” Dusun Pesu Desa Karangrejo Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek
KEDUA : Kelompok masyarakat (Pokmas) sebagaimana pada Diktum
Pertama dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Kelompok masyarakat (Pokmas) “SEGARONG JAYA” Desa
Karangrejo Kecamatan Kampak sebagai Tim Pelaksana
Kegiatan
Sosial Kemasyarakatan memiliki tugas :
1. Merencanakan pelaksanaan program kemasyarakatan
dengan baik dan benar;
2. Menginformasikan program tersebut diatas kepada
masyarakat dan menciptakan swadaya yang lebih besar;
3. Menyusun jadwal rencana kerja menurut petunjuk dan
pelaksanaan telah disahkan;
4. Melaksanakan program pengadaan peralatan pertukangan
di RT 47 Dusun Pesu dengan sungguh-sungguh dan
bertanggung jawab;
5. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan dan pengelolaan
keuangan kepada Gubernur Jawa Timur
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangrejo
Pada tanggal : 25 Januari 2023

Kepala Desa Karangrejo

PURWADI, S.Pd
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Desa
Karangrejo
NOMOR :
TANGGAL : 25 Januari 2023

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“SEGARONG JAYA”
DUSUN PESU DESA KARANGREJO KECAMATAN KAMPAK
KABUPATEN TRENGGALEK

PELINDUNG : PURWADI, S.Pd

KETUA : JULI
SEKRETARIS : SUROTO
BENDAHARA : NYAMIN
ANGGOTA : TURIYEM
ANGGOTA : SUYATI
ANGGOTA : ROMDONI
ANGGOTA : NYAMI

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo

PURWADI,S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
Jl. Raya Kampak-Munjungan Telp (0355) 631047
KAMPAK 66373

LEMBAR PENGESAHAN
Nomor:………………………………..

Berdasarkan surat keputusan Kepala Desa Karangrejo Kecamatan Kampak

Kabupaten Trenggalek Nomor:…………………………………tanggal 17 Januari
2023 tentang kepengurusan Pokmas “Segarong Jaya” Desa Karangrejo, maka dengan
ini Camat Kampak Kabupaten Trenggalek,

MENGESAHKAN :

Nama Kelompok Masyarakat : “SEGARONG JAYA”

Alamat : Desa Karangrejo Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek
Nama Ketua : Juli
Tempat Tgl Lahir : Trenggalek, 22-01-1971
NIK : 3503072201710001

Alamat : RT 47 RW 14 Dusun Pesu, Desa Karangrejo

Kecamatan Kampak, Kabupaten Trenggalek

Demikian surat keputusan pengesahan kelompok masyarakat ini dibuat dengan

sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Trenggalek, 01 Maret 2023

CAMAT KAMPAK

Dra. HASNAWATI
NIK. 196661231 198603 2 094
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK KANTOR
KEPALA DESA KARANGREJO Jln.
Manikoro No.01 Desa Karangrejo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:…………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Purwadi, S.Pd
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Karangrejo, Kecamatan Kampak, Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Pokmas “SEGARONG JAYA”

Alamat : RT 47 RW 014, Desa Karangrejo Kec. Kampak,
Kab. Trenggalek
Tahun Berdiri : 2023

Pokmas tersebut diatas memang benar berada di Desa Karangrejo, Kec. Kampak Kab.
Trenggalek
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangrejo, 10-03-2023
Kepala Desa Karangrejo

PURWADI, S.Pd
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEGARONG JAYA
Desa Karangrejo Kecamatan Kampak Kab Trenggalek
HP. 085 388 140 703

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN HIBAH TERUS-MENERUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juli

No.KTP : 3503072201710001

Alamat : RT 47 RW 014 Dusun Pesu, Desa Karangrejo,

Kecamatan Kampak, Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan : Pokmas “Segarong Jaya” Desa Karangrejo
atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan sosial/hibah ataupun sejenisnya dari APBD Provinsi Jawa Timur
secara terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 15 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo Ketua

Materai 10000

PURWADI, S.PD JULI

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEGARONG JAYA
Desa Karangrejo Kecamatan Kampak Kab Trenggalek
HP. 085 388 140 703

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juli

No.KTP : 3503072201710001

Alamat : RT 47 RW 014 Dusun Pesu, Desa Karangrejo,

Kecamatan Kampak, Kabupaten Trenggalek

Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan : Pokmas “Segarong Jaya” Desa Karangrejo
atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan sosial/hibah ataupun sejenisnya dari APBD Provinsi Jawa Timur
secara terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 15 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo Ketua

Materai 10000

PURWADI, S.PD JULI

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEGARONG JAYA
Desa Karangrejo Kecamatan Kampak Kab Trenggalek
HP. 085 388 140 703

SUSUNAN PENGURUS
POKMAS “SEGARONG JAYA”

PELINDUNG : PURWADI, S.Pd

KETUA : JULI
SEKRETARIS : SUROTO
BENDAHARA : NYAMIN
ANGGOTA : TURIYEM
ANGGOTA : SUYATI
ANGGOTA : ROMDONI
ANGGOTA : NYAMI

Trenggalek, 15 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Karangrejo Ketua

PURWADI, S.Pd JULI

FOTO KTP PENGURUS DAN ANGGOTA
POKMAS “SEGARONG JAYA”

KETUA (JULI)

SEKRETARIS (SUROTO)

BENDAHARA (NYAMIN)
ANGGOTA (TURIYEM)

ANGGOTA (SUYATI)

ANGGOTA (ROMDONI)
 ANGGOTA (NYAMI)

FOTO PENGURUS POKMAS “SEGARONG JAYA”

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Perihal : PERMOHONAN BANTUAN PENGADAAN PERALATAN PERTUKANGAN

Lokasi : DESA KARANGREJO KEC. KAMPAK

NO URAIAN BANYAKNYA SATUAN HARGA SATUAN TAKSASI HARGA

1 PLANER KAYU MAKITA M 1901 B 50 pc Rp 1,145,000 Rp 57,250,000

2 PROFIL KAYU MAKITA M 3701B 50 pc Rp 848,000 Rp 42,400,000
3 MESIN POTONG KAYU MAKITA M5801B 50 pc Rp 1,290,000 Rp 64,500,000
4
JUMLAH Rp 164,150,000

Trenggalek, 15 Maret 2023

Dibuat Oleh,
KETUA POKMAS

JULI
REFERENSI HARGA