PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BADEGAN

DESA TANJUNGREJO
Jl.Raya Tanjungrejo No.17

TANJUNGREJO

DESA : TANJUNGREJO

KECAMATAN : BADEGAN

KABUPATEN : PONOROGO

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN

DESA TANJUNGREJO KECAMATAN BADEGAN

KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BADEGAN
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGREJO
Jalan Raya Tanjungrejo No.17
TANJUNGREJO
Kode Pos : 63455

Kepada :

Nomor : 005/ /405.30.13.05 / 2023 Yth. BUPATI PONOROGO

Sifat : Segera di

Lampiran : 3 (tiga) berkas PONOROGO

Perihal : Permohonan Bantuan

Keuangan Khusus Desa
(BKK)

Untuk mewujudkan percepatan pembangunan pedesaan yang berdampak pada

peningkatan perekonomian masyarakat Desa dan meningkatkan kualitas pelayanan kepada
masyarakat, maka diperlukan adanya perbaikan sarana prasarana dan investasi pendanaan yang
memadai.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas karena keterbatasan sumber - sumber
pendapatan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) kami, oleh karenanya demi
mendorong terwujudnya percepatan pembangunan, maka bersama ini mohon dengan hormat
kepada Bpk. Bupati Ponorogo agar dapat mengalokasikan maupun memberikan Bantuan Keuangan
kepada Desa kami sesuai dengan visi dan misi RPJMD Tahun 2019 sampai dengan 2025.
Berdasar hasil musyawarah Desa yang dihadiri dari unsur Pemerintah Desa, Badan
Permusyawaratan Desa dan Tokoh Masyarakat, maka kami sepakat mengajukan permohonan
Bantuan Keuangan Desa sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah) dengan rincian
sebagaimana Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir, serta masyarakat Desa kami bersedia untuk
berpartisipasi dalam pelaksanaan pembangunan maupun pemeliharaannya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan kami di
ucapkan banyak - banyak terimakasih.

Tanjungrejo, 07 Maret 2023

 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DESA

I. PENDAHULUAN
Desa Tanjungrejo Kecamatan Badegan Kabupaten Ponorogo memiliki luas wilayah
501,43 hektar yang terdiri dari 4 Dukuh, yaitu dengan batas – batas wilayah sebagai berikut :
1. Sebelah Utara Desa Kapuran
2. Sebelah Timur Desa Jambon
3. Sebelah Selatan Desa Sidoarjo
4. Sebelah Barat Desa Karangjoho
Jumlah Rukun Warga (RW) sebanyak 4 jumlah RT. sebanyak 24 sedangkan jumlah
penduduk Desa Tanjungrejo sebanyak 3.684 jiwa atau 1.323 Kepala Keluarga (KK) yang terdiri
dari :
1. Penduduk Laki - laki sebanyak 1.859 jiwa.
2. Penduduk Perempuan sebanyak 1.825 jiwa.
Jumlah Rumah Tangga Miskin (RTM) dan atau Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) di Desa kami
sebanyak 570 sedangkan kondisi geografis terletak di daerah dataran rendah dengan jarak dari
Kantor Pemerintah Kabupaten Ponorogo sejauh 17 Km dan jarak dari Kecamatan sejauh 7 Km.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan Bpk. Bupati Ponorogo kami laporkan bahwa
kemampuan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa) Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp. 1.876.816.523,00- (Satu milyar delapan ratus tujuh puluh enam juta delapan ratus enam
belas ribu lima ratus dua puluh tiga rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah Pendapatan sebesar Rp. 1.876.816.523,00,- (Satu milyar delapan ratus tujuh puluh
enam juta delapan ratus enam belas ribu lima ratus dua puluh tiga rupiah)
2. Jumlah Belanja Rp. 1.876.816.523,00,- (Satu milyar delapan ratus tujuh puluh enam juta
delapan ratus enam belas ribu lima ratus dua puluh tiga rupiah)
3. Sedangkan dana untuk pembangunan fisik khususnya pedesaan di Tahun 2023 sebesar Rp.
320.050.000,00 ( Tiga ratus dua puluh juta lima puluh ribu rupiah)

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud pengajuan permohonan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kabupaten
Ponorogo adalah dalam rangka menambah Pendapatan Desa, yang selanjutnya dana bantuan
tersebut akan dipergunakan untuk kegiatan pembangunan Desa yang berdampak dalam
peningkatan kesejahteraan masyarakat, pertumbuhan ekonomi dan pelayanan kepada
masyarakat.
Sedangkan tujuannya adalah untuk pembangunan dan atau peningkatan kualitas
infrastruktur pedesaan di Desa kami.

III.RUANG LINGKUP
A. Kegiatan
Rencana kegiatan berupa Pembangunan :

 Pembangunan dan Pemeliharaan Saluran/Drainase

IV. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan pembangunan Tahun Anggaran 2023
V. PENUTUP
Besar harapan kami atas terkabulnya pengajuan proposal permohonan Bantuan
Keuangan dari Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2023 dan masyarakat Desa kami
bersedia untuk berpartisipasi baik dalam pelaksanaan kegiatan maupun dalam
pemeliharaannya.
Dana Bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo dimaksud, akan
dipergunakan untuk pembangunan infrastruktur di Desa kami yang bermanfaat bagi
Masyarakat Desa untuk mendorong pertumbuhan ekonomi maupun meningkatkan fasilitas
pelayanan publik. Oleh karena itu maka pemberian Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2023 dapat meningkatkan akselerasi atau percepatan
pembangunan pedesaan di Desa kami, sebagaimana amanat dalam Undang - Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
serta Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa.
Dana Bantuan Keuangan Desa dimaksud, akan kami pergunakan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan didalamnya sudah termasuk pajak yang harus dibayar
serta telah ditetapkan, disamping itu kami berjanji atau bersedia membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya

2. Gambar Teknis
3. FC Rekening Kas Desa
4. Foto 0%
5. Surat Pernyataan Kepala Desa (Tanah merupakan Asset Desa)
6. Surat Pernyataan Kepala Desa (Pekerjaan Yang Diajukan Tidak/Belum Di danai dari Sumber
Lain)
7. SK Kepala Desa mengenai Tim Pelaksana Kegiatan
8. Peta Desa
9. Pakta Integritas
Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan kami ucapkan
banyak - banyak terimakasih.

Tanjungrejo, 07 Maret 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BADEGAN
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGREJO
Jalan Raya Tanjungrejo No.17
TANJUNGREJO
Kode Pos : 63455

KEPUTUSAN KEPALA DESA TANJUNGREJO

NOMOR : 05 TAHUN 2023
TENTANG
PANITIA KEGIATAN PEMBANGUNAN AULA KANTOR DESDA
PROGRAM BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DESA ( BKK-Desa )
DESA TANJUNGREO KECAMATAN BADEGAN KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2023

KEPALA DESA TANJUNGREO

Menimbang : untuk kelancaran dan tertib dalam pelaksanaan pembangunan Desa yang
dananya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2023 dengan program Bantuan
Keuangan, maka dipandang perlu membentuk Panitia Pembangunan
dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara;

3. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua
atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004;

4. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2001 tentang Tugas

Pembantuan;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentan Desa;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 37 Tahun

2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa; dan
 10. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Pedoman Umum Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Timur.

Memperhatikan : Hasil Musyawarah Desa Tanjungrejo Kecamatan Badegan Kabupaten

Ponorogo pada tanggal 27 Pebruari 2023.

Menetapkan :
Pertama : Panitia Pembangunan Desa Pelaksana Bantuan Keuangan Desa Tanjungreo
Kecamatan Badegan Kabupaten Ponorogo Tahun 2023 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Kedua : Panitia pembangunan sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu
bertugas untuk :

1. Mengelola Bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan transparan

dengan mengutamakan kepentingan masyarakat Desa;

2. Melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai denganRencana Anggaran

Biaya (RAB) yang telah ditetapkan;

3. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan

pelaksanaan dan penyerapan dana Bantuan Keuangan Desa; dan

4. Melakukan penatausahaan serta mempertanggungjawabkan pengelolaan

Bantuan Keuangan Desa secara fisik dan administratif (SPJ) kepada
Pemerintah Desa.
Ketiga : Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas panitia
pembangunan sebagaimana dimaksud diktum kedua dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Desa (P-APBDesa) Tahun 2023

Ditetapkan di : TANJUNGREJO
Pada Tanggal : 28 Pebruari 2023
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Tanjungrejo Nomor : 05 Tahun 2023
tentang Susunan Panitia Pembangunan Program Bantuan Keuangan Khusus Desa (
BKK-Desa ) Tahun 2023

No Nama Jabatan Dalam Panitia Jabatan Dalam Kedinasan

1. MULYADI Pembina Kepala Desa

2. CHOMARUDIN Ketua Kasi Kesra

3. SUTRISNO Anggota Kamituwo

4. MISIDI Anggota Ketua RT

5. MUROSID Anggota Ketua RW

 PETA DESA TANJUNGREJO

KOORDINATOR SEKRETARIS

Mengetahui,
KETUA RT 04 RW 03
TINGGARJAYA-JATILAWANG

ACHMAD SUKARDI

KETERANGAN :
: Jalan Propinsi
: Jalan Kabupaten
: Jalan Agropolitan
: Jalan Makadam
: Batas Propinsi
: Batas Kecamatan
: Batas Desa
: Sungai
 DOKUMENTASI KEGIATAN SARANA PRASARANA
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DESA TAHUN ANGGARAN 2023

DUKUH BAKALAN
RT.02

DESA :
TANJUNGREJO

JENIS KEGIATAN :
PEMBANGUNAN
DRAINASE

TITIK 1 :
KONDISI 0%

DUKUH BAKALAN
RT.02

DESA :
TANJUNGREJO

JENIS KEGIATAN :
PEMBANGUNAN
DRAINASE

TITIK 2 :
KONDISI 0%

DUKUH BAKALAN
RT.02

DESA :
TANJUNGREJO

JENIS KEGIATAN :
PEMBANGUNAN
DRAINASE

TITIK 3 :
KONDISI 0%
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BADEGAN
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGREJO
Jalan Raya Tanjungrejo No.17
TANJUNGREJO
Kode Pos : 63455

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Tanjungrejo
Kecamatan : Badegan
Kabupaten : Ponorogo
Alamat : Jl. Raya Tanjungrejo No.17 Desa Tanjungrejo
Kec. Badegan Kab. Ponorogo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kegiatan pembangunan Drainase yang berlokasi di Dukuh
Bakalan RT.002/004 Desa Tanjungrejo Kecamatan Badegan Kabupaten Ponorogo yang didanai dari
Bantuan Keuangan Khusus Desa dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo tidak sedang/ akan dibiayai
dari sumber dana lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya siap mendapatkan sanksi sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.
 Format 1.1
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BADEGAN
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGREJO
Jalan Raya Tanjungrejo No.17
TANJUNGREJO
Kode Pos : 63455

PAKTA INTEGRITAS

Dalam rangka pelaksanaan Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa Kabupaten Ponorogo tahun
anggaran 2023, maka dengan ini kami atas nama Pemerintah DesaBadegan Kecamatan
BadeganKabupaten Ponorogo memutuskan/menyepakati :

1. Menerima bantuan dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa Kabupaten Ponorogo tahun 20201
dan sanggup melaksanakan sesuai dengan Pedoman Umum dan peraturan-peraturan yang
berlaku di Kabupaten Ponorogo serta tidak melakukan pemotongan dana Belanja Bantuan
Keuangan Khusus Desa yang disalurkan kepada desa.

2. Sebagai penerima bantuan dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa Kabupaten Ponorogo tahun
2020, kami bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan bantuan keuangan
kepada desa ini.
3. Bantuan Keuangan Khusus Desa ini dilaksanakan secara swakelola artinya direncanakan,
dilaksanakan dan diawasi sendiri oleh Pemerintah Desa serta menyerahkan Laporan
Pertanggungjawaban Pelaksanaan Pekerjaan sesuai aturan yang berlaku.
4. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
5. Bilamana ditemukan penyalahgunaan/penyimpangan dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa
terhadap Desa Badegan Kecamatan Badegan Kabupaten Ponorogo berdasarkan hasil
pemeriksaan/audit tim pemeriksa maka kami sanggup mengembalikan
penyalahgunaan/penyimpangan dana tersebut ke Kas Desa.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 07 Maret 2023

Bendahara Desa Tanjungrejo

NANANG EFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BADEGAN
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGREJO
Jalan Raya Tanjungrejo No.17
TANJUNGREJO
Kode Pos : 63455

SURAT PERNYATAAN ASET DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Tanjungrejo
Kecamatan : Badegan
Kabupaten : Ponorogo
Alamat : Jl. Raya Tanjungrejo No.17 Desa Tanjungrejo
Kec. Badegan Kab. Ponorogo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kegiatan pembangunan Drainase yang berlokasi di Dukuh
Bakalan RT.002/004 Desa Tanjungrejo Kecamatan Badegan Kabupaten Ponorogo yang didanai dari
Bantuan Keuangan Khusus Desa dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo benar-benar jalan milik Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya siap mendapatkan sanksi sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.