PROFORMA SPJ PENERIMA CSR

BINA PUTRA PERTAMINA

KELOMPOK WANITA TANI TERNAK

BUNGA CEPAKA

DESA PEMUTERAN, KECAMATAN GEROKGAK

KABUPATEN BULELENG
BALI 2023
 KELOMPOK WANITA TANI TERNAK
BUNGA CEPAKA
DESA PATAS, KECAMATAN GEROKGAK, KABUPATEN BULELENG

Patas, - Oktober - 2023

Nomor : 01/KWTT.BC/X/2023 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) gabung Dewan Commite Bina Putra
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban Konsorsium

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggung Jawaban Belanja Hibah

Kepada Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka Desa Patas, Kecamatan
Gerokgak, Kabupaten Buleleng. untuk Pengadaan Induk Sapi sebesar Rp.
150.000.000,- (Seratus lima Puluh Juta Rupiah), yang sudah kami terima dan
kami pergunakan sesuai pertanggung jawaban terlampir.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka

Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,
Kabupaten Buleleng.

Ketua,

Luh Wati

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan
Provinsi Bali di Denpasar
 KELOMPOK WANITA TANI TERNAK
BUNGA CEPAKA
DESA PATAS, KECAMATAN GEROKGAK, KABUPATEN BULELENG

Tanggung Jawab Penerima Hibah

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga
Cepaka Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng. Menyatakan
bahwa hibah yang kami terima dengan SP2D No. Sudah kami gunakan sesuai
dengan yang tertuang dalam Keputusan Dewan Commite Bina Putra Konsorsium
Tahun 2023. Bukti-bukti pengeluaran kami simpan untuk digunakan sebagai
pertanggung jawaban dan pendukung kepada aparat pemeriksa yang sewaktu-
waktu memeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

semestinya.

Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka

Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,
Kabupaten Buleleng.

Ketua,

Materai

Luh Wati
 KELOMPOK WANITA TANI TERNAK
BUNGA CEPAKA
DESA PATAS, KECAMATAN GEROKGAK, KABUPATEN BULELENG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENERIMA HIBAH

Nomor : 02/KWTT.BC/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Luh Wati

Jabatan : Ketua Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka

Alamat : Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,

Kabupaten Buleleng.

No. Rekening :

Kegiatan : Pengadaan Induk Sapi

Menyatakan bahwa Hibah yang kami terima Sebesar Rp. 150.000.000,-

( Seratus lima Puluh Juta Rupiah) sudah kami gunakan sesuai dengan yang
tertuang dalam Keputusan Dewan Commite Bina Putra Konsorsium Tahun 2023 .
Bukti Pengeluaran kami simpan untuk digunakan sebagai pertanggungjawaban
dan pendukung kepada aparat yang sewaktu-waktu memeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

semestinya.

Patas, - Oktober - 2023

Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka

Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,
Kabupaten Buleleng

Ketua,

Materai Luh Wati

 RINCIAN PENGGUNAAN BIAYA HIBAH

Kegiatan / Obyek : Pengadaan Induk

Sapi Nilai : Rp. 150.000.000,-

URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

NO
1 Pengadaan Induk Sapi 15 (Ekor ) 10.000.000 150.000.000

Jumlah 150.000.000

Patas, - Oktober - 2023

Mengetahui,
Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka
Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,
Kabupaten Buleleng.

Ketua, Bendahara,

Luh Wati Ni Ketut Sulastarini

Mengetahui :
Perbekel Desa Patas

( I Kadek Sara Adnyana,S.Pd )

FOTO TERNAK BERSAMA YANG MENERIMA BANTUAN
KWITANSI PEMBELIAN
NOTA PEMBELIAN
FOTO COPY/FOTO BUKTI PENARIKAN REKENING BANK BRI
 KELOMPOK WANITA TANI TERNAK
BUNGA CEPAKA
DESA PATAS, KECAMATAN GEROKGAK, KABUPATEN BULELENG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN

NOMOR : 03/KWTT.BC/X /2023

Pada hari ini ........ tanggal .. bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Luh Wati

Jabatan : Ketua Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka

Alamat : Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,

Kabupaten Buleleng.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Wanita Tani
Ternak Bunga Cepaka Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, yang menyerahkan /mendistribusikan bantuan hibah dengan
sumber dana dari Dewan Commite Bina Putra Konsorsium Tahun 2023
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a : Wayan Sariani

Jabatan : Anggota Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga

Cepaka

Alamat : Desa Patas, Kecamatan Gerokgak,

Kabupaten Buleleng.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perwakilan anggota
Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka Desa Patas, Kecamatan
Gerokgak, Kabupaten Buleleng, yang menerima distribusi bantuan
hibah dengan sumber dana dari Dewan Commite Bina Putra
Konsorsium Tahun 2023 untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PARA PIHAK selanjutnya telah sepakat untuk membuat perjanjian sebagai berikut
:
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan / mendistribusikan bantuan dalam
keadaan baik sesuai rencana kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA telah menerima distribusi bantuan dalam keadaan baik sesuai
rencana dari PIHAK PERTAMA dengan Daftar Penerima terlampir yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Bantuan ini
3. PIHAK KEDUA berjanji memanfaatkan bantuan yang diterimanya semaksimal
mungkin untuk pengembangan budidaya ternak
4. Sistem dalam pemanfaatan bantuan yang diterima PIHAK KEDUA dari PIHAK
PERTAMA untuk pengembangan budidaya ternak dimusyawarahkan dan
disepakati oleh PARA PIHAK dalam rapat kelompok
5. PIHAK KEDUA bertanggung-jawab sepenuhnya terhadap pengelolaan bantuan
milik kelompok yang diterimanya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan ini dibuat dan ditanda
tangani oleh PARA PIHAK dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Atas nama yang menerima bantuan. Yang meyerahkan bantuan,

materai
10000

( Wayan Sariani ) ( Luh Wati )

Mengetahui :
Perbekel Desa Patas

( I Kadek Sara Adnyana,S.Pd )

Mengesahkan
Camat Gerokgak

Made Juartawan, S.STP.MM

Nip. 19800610 200012 1
001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN
NOMOR : 04/KWTT.BC/X/2023
TANGGAL : - Oktober - 2023

DAFTAR PENERIMA BANTUAN

Kelompok Wanita Tani Ternak Bunga Cepaka
Desa Patas, Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng

Bantuan
yang Tanda-
Jabatan diterima tangan
Nama Penerima
No. dalam Alamat Induk Penerima
Bantuan
kelompok Sapi bantuan
( Ekor )

Desa Pemuteran,
1 Luh Wati Ketua O
Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng.
Komang Desa Pemuteran,
2 O
Sekretaris Kecamatan Gerokgak,
Trisnawati (Ekor)
Kabupaten Buleleng
Ni Kadek Desa Pemuteran,
3 Bendahara O
Kecamatan Gerokgak,
Sulastarini (Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
4 Wayan Sariani Anggota 1
Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
5 Kadek Seriastiti Anggota 1
Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
6 Luh Sumantri 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
7 Kadek Sugiani 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
8 Wayan Ratini 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
9 Nyoman Tiamis 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
10 Luh Darmiwi 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
11 Nengah Redani 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
12 Nengah Suciani 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
13 Ketut Sariani 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Ketut Ayu Desa Pemuteran,
14 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
Swardani (Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
15 Ketut Suartini Kecamatan Gerokgak, 1
Anggota
Kabupaten Buleleng (Ekor)
 Desa Pemuteran,
16 Nengah Catri 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
17 Wayan Ariani 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng
Kadek Puji Desa Pemuteran,
18 1
Anggota Kecamatan Gerokgak,
Erawati (Ekor)
Kabupaten Buleleng
Wayan Desa Pemuteran,
19 0
Anggota Kecamatan Gerokgak,
Sukenansih (Ekor)
Kabupaten Buleleng
Desa Pemuteran,
20 Ketut Suarsi 0
Anggota Kecamatan Gerokgak,
(Ekor)
Kabupaten Buleleng

Mengetahui :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Atas nama yang Yang menyerahkan
Patas menerima bantuan bantuan

( I Kadek Sara Adnyana,S.Pd ) ( Wayan Sariani ) ( Luh Wati )

Mengesahkan
Camat Gerokgak

Made Juartawan, S.STP.MM

Nip. 19800610 200012 1
001