KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

Bangli, 10 Januari 2020

Nomor : 01/III/PKKTG/2020 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. : Bapak Gubernur Bali

Perihal : Mohon Bantuan Dana di –

Tempat

Om Swatiastu

Dengan memanjatkan puja dan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi
Wasa (Tuhan Yang Maha Esa) dan atas rahmat yang beliau anugrahkan kepada kita
sehingga kita dapat melaksanakan segala aktivitas dan tugas sehari-hari dengan baik.

Dalam rangka menidaklanjuti musyawarah Kelompok PKK Nagasari Banjar

Tanggahan Gunung, Desa Sulahan, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli, dalam
hasil paruman berupa kesepakatan untuk Pengadaan Pakaian Adat Seragam PKK,
maka bersama ini kami Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan Gunung,
Mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak Gubernur Bali.

Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini kami lampirkan :

1. RAB (Rencana Anggaran Biaya).

2. Susunan Pengurus.

3. Photocopy KTP.

4. Photocopy Rekening.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur atas

bantuan dan perhatiaanya kami ucapkan terimakasih.

Om Santhi, Santhi, Santhi Om

Ketua Sekretaris

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG) (Ni Komang Merthakari)

Mengetahui :

Prebekel Desa Sulahan

(I Gusti Made Dwi Adnyana Putra)

 KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

I. Latar Belakang.

Dalam rangka peningkatan koordinasi Pemerintah Desa dengan warga

masyarakat dan Budaya lokal yang ada di Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan
Gunung, Desa Sulahan, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli, perlu diadakan
pembinaan dan bantuan untuk kegiatan tersebut. Sehubungan dengan hal tersebut
kami mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Gubernur Untuk Pengadaan
Pakaian Adat Seragam PKK untuk Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan
Gunung.

II. Maksud dan Tujuan.

Adapun maksud dari proposal yang kami ajukan ini, karena keterbatasan jumlah
dana yang kami miliki untuk melakukan Pengadaan Pengadaan Pakaian Adat Seragam
PKK untuk Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan Gunung kami tersebut, maka
kami mohon bantuan dana Kepada Bpak Gubernur.

III. Rencana Anggaran Belanja.

No Uraian Volume Harga Jumlah (Rp)

. Satuan (Rp)
1 Kebaya 77 450.000 34.650.000
2 Kamben 77 500.000 38.500.000
3 Selendang 77 40.000 3.080.000
TOTAL 76.230.000

IV. Rencana Penggunaan Dana Hibah.

Rencana Penggunaan dana Hibah ini adalah untuk melakukan Pengadaan

Pakaian Adat Seragam PKK untuk Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan
Gunung, Desa Sulahan, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli agar terjaga
kelestariannya.

V. Waktu Pelaksanaan.

Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Pakaian Adat Seragam PKK untuk

Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan Gunung, disepakati pelaksanaannya
setelah dana bantuan terealisasi/cair.

VI. Penutup.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur, besar

harapan kami agar permohonannya yang kami ajukan ini dapat diperhatikan dan
dipenuhi. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG) (Ni Komang Merthakari)

Mengetahui :

Prebekel Desa Sulahan

 (I Gusti Made Dwi Adnyana Putra)

KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

PENGADAAN PAKAIAN ADAT SERAGAM PKK

No Uraian Volume Harga Jumlah (Rp)

. Satuan (Rp)
1 Kebaya 77 450.000 34.650.000

2 Kamben 77 500.000 38.500.000

3 Selendang 77 40.000 3.080.000

TOTAL 76.230.000

Ketua Sekretaris

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG) (Ni Komang Merthakari)

 KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

STRUKTUR ORGANISASI/KEPENGURUSAN

Ketua : Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG

Sekretaris : Ni Komang Merthakari

Bendahara : Ni Made Sumerti

Anggota : Terlampir.

Ketua Sekretaris

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG) (Ni Komang Merthakari)

Mengetahui :

Prebekel Desa Sulahan

(I Gusti Made Dwi Adnyana Putra)

Disahkan Oleh :

Camat Susut

(I Nyoman Sedana, ST.,M.Pd)

NIP 1631231 18512 1 061
 KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

ANGGOTA

KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

N NAMA JABATAN
O
1 Anggota
2

Ketua Sekretaris

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG) (Ni Komang Merthakari)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

KECAMATAN SUSUT

DESA SULAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………………………

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : I Putu Wira Dharmendra,SH

Alamat : Banjar Tanggahan Gunung, Desa Sulahan, Kecamatan Susut

Kabupaten Bangli

Jabatan : Kelian Banjar Dinas Tanggahan Gunung

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Pokmas : Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan Gunung

Nama Ketua : Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG

Alamat : Banjar Tanggahan Gunung, Desa Sulahan, Kecamatan Susut ,

Kabupaten Bangli

Memang benar berada diwilayah kami, dan lembaga tersebut memang telah ada
sejak 2 (dua) tahun yang lalu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui :

Prebekel Desa Sulahan Kelian Banjar Dinas

Tanggahan Gunung

(I Gusti Made Dwi Adnyana Putra) (I Putu Wira Dharmendra,SH)

 KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

SURAT PERNYATAAN

Nomor :………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG

Jabatan : Ketua Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan Gunung

Alamat : Banjar Tanggahan Gunung, Desa Sulahan, Kecamatan Susut

Kabupaten Bangli

Menyatakan bahwa Kelompok PKK Nagasari Banjar Tanggahan Gunung, Desa

Sulahan, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli mengajukan permohonan hibah untuk
tahun anggaran 2021 dan tidak menerima hibah tahun anggaran 2020 dari Pemerintah
Provinsi Bali.

Kami bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini

tidak benar/palsu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sulahan, 10 Januari 2020

Ketua Kelompok PKK

materai

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG)

 PROPOSAL
KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN,

KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

TAHUN 2020
 KELOMPOK PKK NAGASARI BANJAR TANGGAHAN GUNUNG

DESA SULAHAN, KECAMATAN SUSUT, KABUPATEN BANGLI

RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

Kegiatan / Obyek : Pengadaan Pakaian Adat Seragam PKK

Nilai : Rp 60.000.000

No Uraian Volume Harga Jumlah (Rp)

. Satuan (Rp)
1 Kebaya 77 400.000 30.800.000

2 Kamben 77 350.000 26.950.000

3 Selendang 75 30.000 2.250.000

TOTAL 60.000.000

Ketua Bendahara

(Gusti Ayu Cahya Pramana Putri,SKG) (Ni Made Sumerti)