“Y U R A I S ”
Sekretariat : Jln. Hasanudin, Bandaran Rt. 03 / Rw. 02 Mancilan Mojoagung Jombang
Ttd
BIODATA PESERTA
Photo
Nama Lengkap :
Nama Panggilan : 4x6
Tempat, Tgl Lahir :
Asal Sekolah :
Nama Bapak :
Nama Ibu :
No. Telp / No. Hp :
Alamat Lengkap :
Mojoagung, ………………,20….
(…………………………………)
Nama Atlit