2.

FORM KONTROL PENCAIRAN SUKSES BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT) KABUPATEN PATI TAHUN 2018
NAMA E-WARONG : _______________________________ NO. REGISTRASI E-WARONG : _______________________________ ALAMAT : __________________
DESA : ______________________________ PERIODE BULAN PENCAIRAN : ______________________________
KOMODITAS : □ Beras ............ □ Beras ............ □ Beras ............ □ Telur ............ □ Telur ............ □ Telur ............ (*beri tanda √ atau ×)
Harga Satuan (Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (*di isi sebelum penyaluran)

JMLH TOTAL
NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT KOMODITAS KOMODITAS SISA UANG TTD
HARGA
(BERAS/TELUR) (BERAS/TELUR)
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel) (Kg) Rp. Rp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 JMLH TOTAL
NO NAMA KPM NOMOR KARTU COMBO ALAMAT KOMODITAS KOMODITAS SISA UANG TTD
HARGA
(BERAS/TELUR) (BERAS/TELUR)
(wajib diisi) (wajib diisi) (RT/RW dan Des/Kel) (Kg) Rp. Rp.
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Dan seterusnya ..................
JUMLAH
 ......................, .................................... 2018

Mengetahui Pendamping / TKSK Catatan Jasa E-Warong

(___________________________________________) (___________________________________________)