4.

FORMULIR PELAPORAN
JUMLAH TRANSAKSI SUKSES DAN GAGAL BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)
E-WARONG KABUPATEN PATI

Kepada Yth :
Kepala Dinas Sosial Kab. Pati
Jln. Ki Jurumertani No. 1
Pati
Nama E-Warong : ..............................
Nomor HP : ..............................
Nama Pemilik : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................

Telah melaksanakan Rekap Jumlah Transaksi Sukses dan Gagal BPNT dengan jumlah ................... Keluarga
Penerima Manfaat (KPM) untuk E-Warong ............................ pada Bulan/Periode : ......................
Dengan rincian sebagai berikut:
A. Transaksi Sukses Pencairan BPNT (Jumlah .................... KPM )

Kualitas/Jenis Total Jumlah Harga Jual ke Total Uang Seluruh Total Uang seluruh KPM
No Satuan yang Masih di Rekening
Komoditas Komoditas KPM/Kg KPM di Belanjakan
1 Beras................ Kg Rp.
2 Beras................ Kg Rp.
3 Beras................ Kg Rp.
Rp. Rp.
4 Telur................ Kg Rp.
5 Telur................ Kg Rp.
6 Telur................ Kg Rp.

B. Transaksi Gagal Pencairan BPNT (Jumlah .................... KPM )

No Keterangan/Alasan Gagal Pencairan Jumlah Catatan

1 Saldo Nihil (0)
2 Kartu Hilang
3 Kartu Rusak
4 Lupa PIN
5 Penyeban Lainya

Rekapitulasi tersebut diatas telah melalui pengecekan oleh pendamping/Tikor Bansos Pangan
Kecamatan dan menyatakan bahwa rekapitulasi yang dilaporkan sesuai dengan keadaan lapangan

......................, ............................. 2018.

Mengetahui
Tikor Kecamatan E-Warong

* *
(............................................) (............................................)

* Tanda Tangan Bertempel