Anda di halaman 1dari 3

ORGANISASI KESENIAN TRADISIONAL

KUDA LUMPING TURANGGA JATI


RT/RW 003/004 Dusun Karang Tengah Desa Cipari Kabupaten Cilacap
HP. 0811260651

Cilacap, 25 Agustus 2015

Nomor : 01 / KD / 2015 Kepada Yth :


Lamiran : 1 Bendel Kepala Bidang Pembinaan &
Perihal : Permohonan Surat Pelestarian Budaya
Keterangan Registrasi DISPARBUD Kab. Cilacap
di Cilacap

Mohon dengan hormat, organisai kesenian di bawah ini :

Nama Grup : TURANGGA JATI


Nama Ketua : Yahman
Bidang Seni : Kuda Lumping
Alamat : RT / RW : 003 / 004
Jalan : Let. Kol. Sugiono No. 50
Desa/Kelurahan : Cipari
Kecamatan : Cipari
Kabupaten : Cilacap
Jumlah Anggota : 37 Orang
Yang didirikan pada :
Hari : Selasa Kliwon
Tanggal : 01 Januari 1980
Tempat : Karang Tengah Cipari RT/RW 003/004
agar dicatat dalam Buku Induk Organisasi Kesenian Kabupaten Cilacap dan
mendapat Surat Keterangan Registrasi Organisasi.

Demikian untuk mendapat penyelesaian secukupnya. Atas terkabulnya


permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan permohonan,

Mengetahui, KETUA ORGANISASI


LURAH / KADES CIPARI KUDA LUMPING TURANGGA JATI

………………………………… ……………………………….

CAMAT,

……………………………………
DAFTAR PENGURUS dan ANGGOTA

Jenis
No Nama Pengurus Tempat dan Tanggal Lahir Alamat
Kelamin

1 Sakum Cilacap, 18 – 08 – 1946 L Karang Tengah, Cipari 003/004


2 Yahman Cilacap, 24 – 03 – 1947 L Karang Tengah, Cipari 003/004
3 Ngadino Cilacap, 07 – 08 – 1956 L Karang Tengah, Cipari 003/004
4 Bagiyo Kerok Cilacap, 18 – 06 – 1958 L Karang Tengah, Cipari 004/004
5 Sarmin Cilacap, 11 – 08 – 1953 L Karang Tengah, Cipari 003/004
6 Barimin Cilacap, 01 – 01 – 1947 L Karang Tengah, Cipari 003/004
7 Asep Supriyatno Cilacap, 21 – 11 – 1981 L Karang Tengah, Cipari 008/004
8 Tuyem Indart Cilacap, 09 – 12 – 1966 P Karang Tengah, Cipari 003/004
9 Maryam Cilacap, 18 – 05 – 1974 P Karang Tengah, Cipari 003/004
10 Tarsini Cilacap, 27 – 04 – 1975 P Karang Tengah, Cipari 003/004
11 Diman Cilacap, 04 – 07 – 1983 L Karang Tengah, Cipari 003/004
12 Kuat Cilacap, 18 – 01 – 1988 L Karang Tengah, Cipari 003/004
13 Bejo Susilo Cilacap, 06 – 09 – 1951 L Karang Tengah, Cipari 003/004
14 Waluyo Cilacap, 18 – 10 – 1952 L Karang Tengah, Cipari 008/004
15 Mafudin Cilacap, 06 – 12 – 1982 L Karang Tengah, Cipari 003/004
16 Ngadiyo Cilacap, 17 – 04 – 1979 L Karang Tengah, Cipari 003/004
17 Budiono Cilacap, 05 – 08 – 1982 L Karang Tengah, Cipari 003/004
18 Joni Cilacap, 14 – 12 – 1995 L Karang Tengah, Cipari 004/004
19 Tolib Cilacap, 30 – 04 – 1985 L Karang Tengah, Cipari 003/004
20 Tegar Cilacap, 18 – 03 – 1996 L Karang Tengah, Cipari 003/004
21 Edi Cilacap, 30 – 08 – 1981 L Karang Tengah, Cipari 003/004
22 Tulus Cilacap, 18 – 11 – 1954 L Karang Tengah, Cipari 003/004
23 Tarmono Cilacap, 09 – 04 – 1986 L Karang Tengah, Cipari 004/004
24 Lendra Cilacap, 07 – 11 – 1988 L Karang Tengah, Cipari 003/004
25 Wiyah Cilacap, 24 – 07 – 1946 P Karang Tengah, Cipari 004/004
26 Paimo Cilacap, 20 – 06 – 1971 L Karang Tengah, Cipari 003/004
27 Sipur Cilacap, 14 – 08 – 1987 L Karang Tengah, Cipari 003/004
28 Tarsono Cilacap, 22 – 10 – 1990 L Karang Tengah, Cipari 003/004
29 Supri A Cilacap, 18 – 11 – 1996 L Karang Tengah, Cipari 004/004
30 Supri B Cilacap, 11 – 10 – 1997 L Karang Tengah, Cipari 003/004
31 Nanang Cilacap, 06 – 03 – 1990 L Karang Tengah, Cipari 003/004
32 Rahmat Cilacap, 05 – 07 – 1989 L Karang Tengah, Cipari 003/004
33 Sairun Cilacap, 02 – 12 – 1955 L Karang Tengah, Cipari 003/004
34 Yoyo Cilacap, 27 – 07 – 1952 L Karang Tengah, Cipari 004/004
35 Budi Purnomo Cilacap, 13 – 04 – 1956 L Karang Tengah, Cipari 003/004
36 Paiman Cilacap, 04 – 12 – 1953 L Karang Tengah, Cipari 003/004
37 Rasikun Keri Cilacap, 09 – 08 – 1952 L Karang Tengah, Cipari 003/004

CIlacap, 25 Agustus 2015

KETUA ORGANISASI

KUDA LUMPING TURANGGA JATI

………………………………………
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENAATI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami segenap pengurus Organisasi Kesenian Kuda
Lumping Turangga Jat yang didirikan pada tanggal 01 Januari 1980 di Karang Tengah RT / RW
003 / 004 menyatakan sanggup menaat peraturan perundang-undangan dan kebijakan
pemerintah yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Cilacap, 25 Agustus 2015


Yang membuat pernyataan,

Nama Pengurus : Jabatan : Tanda Tangan :

1. Sakum Penasehat …………………………………

2. Yahman Ketua I …………………………………

3. Ngadino Ketua II …………………………………

4. Bagiyo Kerok Sekretaris/Bendahara …………………………………

5. Sarmin Medoyang/Penimbul …………………………………

6. Barimin Medoyang/ Penimbul …………………………………

7. Asep Supriyatno Medoyang/ Penimbul …………………………………

8. Tuyem Indart Sinden …………………………………

9. Maryam Sinden …………………………………

10. Tarsini Sinden …………………………………

Catatan :

1. Dilampiri fotokopi KTP ketua grup 1 (satu) lembar


2. Pas foto 3x4 2 (dua) lembar
3. Setap grup kesenian yang mengajukan registrasi tdak dipungut biaya apapun