PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN KEMBANG
DESA TUBANAN

SURAT KETERANGAN WALI NASAB

No :……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

1. N a m a : Rasup
2. Bin : Sari Tumbar
3. Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 02-02-1943
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat Tinggal : Tubanan rt. 005/004 Kec. Kembang
7. Hubungannya wali apa : Paman Kandung

Adalah sebagai WALI NIKAH NASAB dari seorang perempuan :

1. Nama : Karina
2. Binti : Sukarman
3. Tempat/ Tanggal lahir : Jepara, 01-01-1975
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan
6. Kewarganegaraan : Singapura
7. Tempat Tinggal : Blk 113#07-1633 Jln Bukit Merah Singapura 160116
8. Status :-

Hubungan Nasab Wali Nikah terhadap perempuan tersebut adalah sebagai :*)

1. Ayah Kandung 12. Cucu laki paman sekandung

2. Kakek Kandung 13. Cucu Laki paman seayah
3. Kakek Buyut Kandung 14. Saudara laki kakek sekandung
4. Saudara laki- Laki Sekandung 15. Saudara laki kakek seayah
5. Saudara Laki- Laki Seayah 16. Anak laki saudara laki kakek sekandung
6. Anak Laki dari Saudara Laki Sekandung 17. Saudara Laki kakek buyut sekandung
7. Anak Laki- Laki dari Saudara Laki Seayah 18. Saudara laki kakek buyut seayah
8. Paman Sekandung # 19. Saudara laki kakek buyut sekandung
9. Paman Seayah 20. Anak laki saudara laki kakek buyut sekandung
10. Anak Laki- Laki Paman Sekandung 21. Anak laki saudara laki kakek buyut seayah
11. Anak Laki- Laki Paman Seayah

Adapun sebab hak Wali Nikah Nasab tersebut berpindah kepada urutan wali berikutnya adalah :**

1. Wali Nikah Nasab sebelumnya telah meninggal dunia

2. Tidak beragama Islam
3. Tidak Adil ( Fasiq, suka berbuat dosa dan maksiat)
4. Belum dewasa / baligh ( masih kanak- kanak)
5. Tidak berakal (gila, karena gangguan jiwa)
6. Rusak pikirannya ( linglung , Pikun) karena tua dan lainnya
7. Bisu dan Tuli yang tidak dapat berkomunikasi baik dengan isyarat maupun tulisan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya.

Tubanan, 25 Mei 2016

Wali Nikah, Petinggi Tubanan,

Rasup Untung Pramono

MENGETAHUI :
Kepala KUA Kecamatan Kembang,

Drs. H.M. Zainuddin, MM

NIP.196508261993031001