PROPOSAL

MUSHOLLA DARUSSALAM

KEPADA :
YTH BAPAK GUBERNUR
JAWA TIMUR
DI
SURABAYA

DESA : TAMBAHREJO RT.01/ RW.03

KECAMATAN : KANOR
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROPINSI : JAWA TIMUR

PADA BANTUAN APBD PROPINSI JAWA TIMUR

 TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJO RT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

No : 01 /Ta’mir. M / VII /2016. Bojonegoro, 10 Juli 2016

Lamiran : 1(satu berkas) Kepada:
Perihal : Permohonan bantuan Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Pemasangan Pagar dan Plavon di
. SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr Wb.
Dengan ini di laporkan dengan hormat bahwa keadaan “ Musholla
Darussalam“ Desa Tambahrejo Rt 01/Rw 03 kecamatan kanor Kabupaten
Bojonegoro saat ini sangat membutuhkan bantuan dengan segera bantuan
dana dari pemerintah agar Pelaksanaan Kegiatan Agama Islam berupa
pendidikan Agama dan Ibadah dapat berjalan dengan lancar.
Perkenankanlah hal tersebut apabila Bapak Gubenur berkenan kami
mengajukan permohonan Bantuan dana untuk membangun Musholla
Darussalam di Desa Tambahrejo Rt. 01/Rw.03 Kecamatan Kanor
Kabupaten Bojonegoro dengan perlengkapan berikut.
1. Proposal Singkat
2. Susunan Pengurus.
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
4. Dokumentasi
5. Foto Copy buku Bank
6. Foto copy Ketua dan bendahara.
7. Keterangan surat tanah.
8. Foto Copy Piagam Musholla Darussalam
9. Rencana Gambar
10. Denah Lokasi
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Tambahrejo TA’MIR MUSHOLLA
DARUSSALAM

YOYOK BUDIYANTO ALI IMRON

 TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

PROPOSAL SINGKAT
A. Pendahuluan
Membangun Musholla adalah suatu wujud kepedulian orang islam di dalam
menyiaran agama islam yang di ridhoi Allah Swt di samping itu juga sebagai tempat
pembinaan umat dalam meningkatkan kwalitas keagamaan khususnya di bidang
keimanan dan ketaqwaan kepada Alloh Swt .Setelah adanya Musholla Darussalam di
bangun setidaknya dapat sarana fasilitas yang cukup memadahi sebagai refleksi untuk
mewujudkan fungsi Musholla Darussalam yang komplek sebagai tempat beribadah
dan tempat bermusyawarah memecahkan masalah yang berkaitan dengan syi’ar islam
(dakwah) Panitia penmbangunan Musholla Darussalam menyadari sepenuhnya atas
keberatan kemampuan untuk membangun Musholla Darussalam yang sedemikian itu
memerlukan biaya yang tidak sedikit.di perkirakan akan memerlukan dana yang
cukup besar.
Sehubungan dengan kekurangan biaya pembanguna Musholla Darussalam
memohon dengan lagi sangat partisipasinya dan kerelaannya Bapak/Ibu/ Saudara,
Dermawan untuk memberikan bantuan atau sumbangan baik berupa uang maupun
barang kami selaku panitia dengan segala keterbatasannya untuk berusaha
semaksimal mungkin untuk tertib administrasi, tertib perencanaan, tertib pelaksanaan
dan pengawasan untuk itu kami terbuka dengan menginformasikan dan terbuka untuk
memberikan kritik dan saran berkaitan dengan pelaksanaan Pembangunan Musholla
Darussalam.
B. Latar Belakang
Sebagai sarana tempat ibadah berupa Musholla Darussalam juga dibutuhkan
oleh warga Desa Tambahrejo Rt 01/Rw 03 Kecamatan kanor Kabupaten Bojonegoro
untuk sarana kegiatan keagamaan disisi lain keinginan warga untuk menghadiri
majelis-majelis ta’lim dan sholat berjama’ah di Gedung Musholla Darussalam yang
semakin lama semakin meningkat. Maka dari itu perlu dilakukan perbaikan Musholla
demi peningkatan sarana dan prasarana yang lebih memadai
C. Maksud dan Tujuan
Proposal ini kami susun sebagai landasan/dasar dalam melaksanakan
Pembangunan Musholla Darussalamini, dan Dermawan yang berpartisipasi dalam
pelaksanaan pembangunan ini para Dermawan semoga dapat berperan aktif.
D. Jenis Kegiatan
Kegiatan yang akan dilakukan adalah pembangunan Gedung Musholla
DARUSSALAM Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro.
E. Profil Kegiatan
1. Nama kegiatan : Pembangunan MUSHOLLA DARUSSALAM
2. Jenis kegiatan : Sosial Keagamaan
3. Lokasi : Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro
4. Penanggung Jawab : Ketua Pembangunan Musholla “Darussalam”

F. Penutup
Besar harapan kami atas keberhasilan program yang kami rencanakan dan
kepada semua pihak yang telah mendukung program ini kami sampaikan banyak
terima kasih dan teriring Do’a mudah-mudah amal yang telah disumbangkan dicatat
sebagai amal yang diterima oleh Allah SWT. Amin

Bojonegoro, 10 April 2016

Ketua
TA’MIR MUSHOLLA DARUSSALAM

ALI IMRON
TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

REKAPITULASI
PEMBANGUNANMUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH HARGA

1 PEKERJAAN PERSIAPAN Rp. 2.230.000.00

II PEMBELIAN MATRIAL BANGUNAN Rp. 66.170.000.00

III PEMBELIAN MATERIAL PAGAR Rp 13.600.000.00

JUMLAH TOTAL I + II + III Rp 200.000.000.00

TERBILANG : DUA RATUS JUTA RUPIAH

Bojonegoro, 10 April 2016

Ketua
TA’MIR MUSHOLLA DARUSSALAM

ALI IMRON
 TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJO RT 01/RW 03 KECAMATAN KANOR
KABUPATEN BOJONEGORO

HARGA
NO JENIS PEKERJAAN VOLOME JUMLAH
SATUAN
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembersihan lokasi 140 M2 7.500.00 1. 050.000.00
2 Bongkaran beton bertulang - M2 588.200.00 588.200.00
2
3 Bongkaran tembok bata - M 591.800.00 591.800.00
Jumlah 2.230.000.00
II PEMBELIAN MATRIAL BANGUNAN
1 Besi 10 102 Biji 55.000.00 5.610.000.00
2 Besi 8 100 Biji 35.000.00 3.500.000.00
3 Besi 7 100Biji 32.000.00 3.200.000.00
4 Besi 6 80 Biji 25.000.00 2.000.000.00
5 Semen 200 Zak 53.000.00 10.600.000.00
6 Granito 160 M 250.000.00 40.000.000.00
7 Semen putih 14 Zak 90.000.00 1.260.000.00

Jumlah 66.170.000,00
III PEMBELIAN MATERIAL PAGAR
1 Tiang Beton 16 m2 1.000.000 16.000.000,00
2 Pembelian Pagar Stenlis Muka 38 m2 1.500.000 57.000.000,00
3 Pembelian Pagar Stenlis Samping 36 m2 1.500.000 54.000.000,00
4 Spandek Galvalum 40 M 90.000.00 3.600.000,00
5 Paku Galvalum 2 Pes 500.000.00 1.000.000.00
Jumlah 131.600.000,00
JUMLAH TOTAL I + II + III 200.000.000.00
TERBILANG : DUA RATUS JUTA RUPIAH
Bojonegoro, 10 April 2016

Ketua
TA’MIR MUSHOLLA DARUSSALAM

ALI IMRON
 TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

SUSUNAN PENGURUS
MUSHOLLA DARUS SALAM
DESA TAMBAHREJO RT 01 / RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

Pelindung : Kepala Desa Tambahrejo

Ketua : Ali Imron
Sekretaris : Syamsiyah
Bendahara : Lamuji

Seksi - seksi
PEMBANGUNAN HUMAS DA’WAH
a. Nur Kasan a. Surat a. Bibit
b. Kasmijo b. Karno b. Qomariyah
c. Subari c. Wajiran c. Sriani

BIDANG IDAROH BIDANG IMAROH BIDANG RIAYAH

a. Rohmad a. Sarip a. Marji
b. Kolipat b. Jumadi b. Tirta Sari Indah Sayekti
c. Warijan c. Wasito c. Waridin
d. Mursidi d. Choirul Anam d. Kardam
e. Tamuji e. Tarno e. Tarlim
.

Bojonegoro, 10 April 2016

MENGETAHUI Ketua
Kepala Desa Tambahrejo TA’MIR MUSHOLLA DARUSSALAM

YOYOK BUDIYANTO ALI IMRON

 TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJO RT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI IMRON
Tempat tanggal lahir : Bojonegoro, 25 Januari 1975.
Alamat : Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro
Jabatan : Ta’mir Musholla Darussalam

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Musholla Darussalam

bertempat di Desa Tambahrejo Rt 01/Rw 03 Kecamatan Kanor Kabupaten Bojnegoro pada
tahun 2016 belum pernah menerima bantuan dari mana saja terutama dari Bapak Gubernur
Propinsi Jawa Timur
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya apabila ada
kekeliruan atau kurangan dalam pernyataan ini, kami sanggup di bawa ke pengadilan .

Bojonegoro, 10 April 2016

Ketua
TA’MIR MUSHOLLA DARUSSALAM

6000

ALI IMRON
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KANOR
KEPALA DESA TAMBAHREJO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 120 / 35.22.11.2003 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOYOK BUDIYANTO

Jabatan : Kepala Desa Tambarejo
Alamat : Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah seluas 217 M2 adalah Milik Bapak
MUNTAHAR yang beralamat di Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor kabupaten
Bojonegoro, telah diperuntukkan MUSHOLLA DARUSSALAM serta dan tanah tersebut
tidak dalam sengketa Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Bojonegoro, 10 April 2016

KEPALA DESA TAMBAHREJO

YOYOK BUDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KANOR
KEPALA DESA TAMBAHREJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 121 / 35.2211.2003 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor
Kabupaten Bojonegoro Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ta’mir Musholla Darussalam.

Alamat : Desa Tambahrejo Rt 01/Rw 03 Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa bangunan Musholla Darussalam adalah

benar –benar di bangun diatas tanah di Desa Tambahrejo kecamatan Kanor kabupaten
Bojonegoro, dan bangunan Musholla Darus Salam dibangunan tersebut untuk sarana
pendidikan di bidang keagamaan dan ibadah umat islam khususnya untuk masyarakat Desa
Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro.
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya semoga dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 10 April 2016

KEPALA DESA TAMBAHREJO

YOYOK BUDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KANOR
KEPALA DESA TAMBAHREJO

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 122 / 35.22.11.2003 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOYOK BUDIYANTO

Jabatan : Kepala Desa Tambarejo
Alamat : Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah seluas 217 M2 adalah Milik Bapak
MUNTAHAR yang beralamat di Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor kabupaten
Bojonegoro, telah di Wakafkan diperuntukkan tempat Ibadah MUSHOLLA
DARUSSALAM serta dan tanah tersebut tidak dalam sengketa
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bojonegoro, 10 April 2016

WAKIF KEPALA DESA TAMBAHREJO

MUNTAHAR YOYOK BUDIYANTO

TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT PERYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ALI IMRON

Alamat : Desa Tambahrejo Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro.
Jabatan : Ta’mir Musholla Darussalam.

Dengan ini kami memberikan peryataan dengansebenarnya / sesungguhnyabahwa

Harga satuan yang tertera di dalam RAB telahmelalui proses survey lapangan di
beberapaToko/UD antara lain :
1. Toko/UD : UD FAJAR BARU.
Alamat : Jln Raya Timur Pasar Kanor Kec.Kanor Kab.Bojonegoro
No Tlp : 0353-333259/085331700858

2. Toko/UD : UD MAJU JAYA

Alamat : Jln Raya Kanor Kec.Kanor Kab.Bojonegoro.
No Tlp : 0353-332203/081330060570

3. Toko/UD : UD ARTO MORO

Alamat : Jln RayaTambahrejo Kec.Kanor Kab.Bojonegoro.
No Tlp : 0353-231476.

Demikian surat peryataanini kami buat dengan sebenarnya /sesungguhnya untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 10 April 2016

Ketua
TA’MIR MUSHOLLA DARUSSALAM

6000

ALI IMRON
TA’ MIR MUSHOLLA DARUSSALAM
DESA TAMBAHREJORT 01/RW 03
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO