PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

DUKUH KLECO DESA SAWOO

KECAMATAN SAWOO
KABUPATEN PONOROGO
2024

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)

”NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO
 KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO

Ponorogo, 3 Januari 2024

Nomor : 310/ 01 /tpq. NQ/2024 Kepada,
Lamp : 1 (satu) bendel Yth. Gubernur Jawa Timur
Hal : Permohonan Bantuan Hibah
Sosial
di
SURABAYA

Dengan Hormat,

Dalam rangka turut serta mensukseskan amanah UUD 1945 dan Program Pemerintah dalam
Bidang pendidikan, yaitu mencerdaskan kehidupan bangsa serta membantu terwujudnya Jawa
Timur bebas kebodohan maka kami Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ) ”Nurul Qur’an” yang
beralamat di Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo bermaksud
mengajukan permohonan bantuan dana hibah sosial untuk Biaya pembangunan Gedung Taman
Pendidikan Al-Qur’an sebesar Rp. 501.344.900,- ( lima ratus satu juta tiga ratus empat puluh empat
ribu sembilan ratus rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud.

Demikian pengajuan dari kami atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Taman Pendidikan Alqur’an Nurul Qur’an

Kepala Desa Sawoo Pimpinan

WAHYUDIN
SARIONO

CAMAT SAWOO

JOKO SETIAWAN, S.STP.M.Si

Pembina
NIP. 19790608 199802 1 001
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
”NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO
KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO

BAB I
LATAR BELAKANG

Pembangunan di segala bidang harus di tingkatkan dan berkesinambungan di tingkat desa, salah
satunya adalah dibidang sosial keagamaan. Taman Pendidikan Alqur’an (TPQ) adalah merupakan
salah satu unsur penggerak diwilayah desa dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa ,
menghapus buta aksara serta menghilangkan kebodohan dari bumi indonesia ini. Demi mendukung
kegiatan tersebut kami Taman Pendididkan Alqur’an (TPQ) “NURUL QUR’AN” gigih untuk
melaksanakan kegiatan pembinaan dan pendidikan dimaksud.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Terkait dengan hal tersebut diatas, kami Taman Pendididkan Alqur’an (TPQ) “NURUL QUR’AN”
Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo berkomitmen untuk memberikan yang terbaik bagi
masyarakat dalam bentuk pengabdian, dan merealisasikan dengan kegiatan belajar mengajar
setiap hari.

BAB III
RENCANA PEMANFAATAN/
PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Adapun Penggunaan dana bantuan tersebut adalah untuk Pembangunan gedung sarana
Pendidikan di TPQ ”NURUL QUR’AN” Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo.

BAB IV
BENTUK KEGIATAN/
JENIS BANTUAN YANG DIUSULKAN

Adapun jenis bantuan yang di usulkan adalah biaya Pembangunan gedung sarana Pendidikan di
TPQ ”NURUL QUR’AN” Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo.
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
”NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO
KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO

BAB V
RENCANA ANGGARAN/PEMBIAYAAN

NO ITEM PEKERJAAN TOTAL

A PEKERJAAN PERSIAPAN 5.650.000,00
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH 62.727.270,00
C PEKERJAAN STRUKTUR 300.262.980,00
D PEKERJAAN ATAP & PLAFON 46.985.830,00
E PEKERJAAN PASANGAN 18.275.820,00
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA 20.225.000,00
G PEKERJAAN PENGECATAN 18.496.000,00
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR 5.466.500,00
I PEKERJAAN LISTRIK 22.005.500,00
J LAIN-LAIN 1.250.000,00
TOTAL 501.344.900,00
TERBILANG: Lima Ratus Satu Juta Tiga Ratus Empat
Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Rupiah

Taman Pendidikan Alqur’an Nurul Qur’an

Pimpinan

WAHYUDIN
RENCANA ANGARAN BIAYA (RAB)
Ponorogo, 08 Januari 2024

Taman Pendidikan Alqur’an Nurul Qur’an

Pimpinan

WAHYUDIN
 BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan Pembangunan gedung sarana Pendidikan di

TPQ ”NURUL QUR’AN” Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo
Kabupaten Ponorogo adalah pada Tahun 2024.

BAB VII
PENUTUP

Demikian Proposal ini disusun, atas perkenan dan bantuan Gubernur Jawa
Timur, dihaturkan terima kasih.

BAB VIII
LAMPIRAN PENUNJANG

1. SK Pengangkatan sebagai Ketua

2. Susunan Pengurus.
3. Foto Copy ijijn operasional TPQ
4. Foto Copy Akte Yayasan dari Notaris
5. Foto Copy Surat Keterangan Terdaftar dari Kemenhumham ( per tahun
2013)
6. Foto Copy KTP ketua dan bendahara
7. Surat Keterangan Domisili
8. Foto Copy Sertifikat tanah
9. RAB
10. Foto copy rekening Bank Jatim atas nama Lembaga
11. Foto Lokasi Obyek pengajuan

Taman Pendidikan Alqur’an Nurul Qur’an

Pimpinan

WAHYUDIN
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
”NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO
KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAHYUDIN
No. Identitas KTP : 35.02052205720001
Alamat : RT 01 RW 01 Dukuh Kleco Desa Sawoo
Jabatan : Ustadz TPQ ”NURUL QUR’AN”
Bertindak untuk : TPQ “NURUL QUR’AN Dukuh Kleco Desa Sawoo
Dan atas nama

Dalam rangka pemberian bantuan hibah sosial dari pemerintah Provinsi jawa
Timur dengan ini saya menyatakan bahwa dalam kepengurusan organisasi
kami tidak terjadi konflik Internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 3 Januari 2024

Penerima bantuan Hibah sosial

WAHYUDIN
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
”NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO
KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAHYUDIN
No. Identitas KTP : 35.02052205720001
Alamat : RT 01 RW 01 Dukuh Kleco Desa Sawoo
Jabatan : Ustadz TPQ ”NURUL QUR’AN”
Bertindak untuk : TPQ “NURUL QUR’AN Dukuh Kleco Desa Sawoo
Dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial
telah menggunakan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan
sosial serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor
37 Tahun 2011 tentang tata cara penanggaraan, pelaksanaan, dan
penatausahaan, pertanggung jawaban, dan pelaporan serta monitoring, dan
evaluasi hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta
saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan
sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga dikemudian hari menimbulkan kerugian daerah maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 3 Januari 2024

Penerima bantuan sosial

WAHYUDIN
 TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPQ)
”NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO
KECAMATAN SAWOO KABUPATEN PONOROGO

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAHYUDIN
No. Identitas KTP : 35.02052205720001
Alamat : RT 01 RW 01 Dukuh Kleco Desa Sawoo
Jabatan : Ustadz TPQ ”NURUL QUR’AN”
Bertindak untuk : TPQ “NURUL QUR’AN Dukuh Kleco Desa Sawoo
Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib atau berwenang apabila
mengetahui ada Indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Ponorogo Nomor 22 Tahun 2016 tentang tata cara penanggaraan,
pelaksanaan, dan penatausahaan, pertanggung jawaban, dan pelaporan
serta monitoring, dan evaluasi hibah dan bantuan sosial yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 3 Januari 2024

Penerima bantuan sosial

WAHYUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAWOO
DESA SAWOO
JLN. SUNAN KUMBUL NOMOR 20
SAWOO
Kode Pos 63475

SURAT KETERANGAN
Nomor : 370/ 03 / 405.29.05.07/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sawoo Kecamatan Sawoo
Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : WAHYUDIN
No. Identitas KTP : 3502052205720001
Alamat : Rt.01 Rw.01 Dukuh Kleco Desa Sawoo Kec. Sawoo

Yang bersangkutan adalah benar-benar Ketua TPQ “NURUL QUR.AN”

Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 3 Januari 2024

Kepala Desa Sawoo

SARIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAWOO
DESA SAWOO
JLN. SUNAN KUMBUL NOMOR 20
SAWOO
Kode Pos 63475

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR: 470/ 04 /405.29.05.07/2024

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : SARIONO
Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama TPQ : NURUL QUR’AN
Alamat : Dusun Kleco Desa Sawoo Kec. Sawoo,
Ketua : WAHYUDIN
NIK : 3502052205720001
Alamat Ketua : RT 001 RW 01 Dukuh Kleco Desa Sawoo
NO.HP : 081 335 720 865

Bahwa Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ) “Nurul Qur;an benar-benar

berdomisili di RT 01 RW 01 Dukuh Kleco Desa Sawoo Kecamatan Sawoo.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 3 Januari 2024

Kepala Desa Sawoo

SARIONO
 SUSUNAN PENGURUS
TPQ “NURUL QUR’AN”
DUKUH KLECO DESA SAWOO

Pelindung : Bapak SARIONO (Kepala Desa Sawoo)

Pengurus

Ketua : Wahyudin
Sekretaris : Mudjiono
Bendahara : Amad Nurdayat
Anggota :
1 Tawar
2 Sujiono
3 Supriono
4 Bonari
5 Sabar
6 Bambang Yuswanto
7 Supriyono Yasin

Mengetahui,
Kepala Desa Sawoo

SARIONO
FOTO OBYEK PENGAJUAN