SURAT PERNYATAAN GHAIB

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Dahulu ………

Adalah benar Suami / Istri dari :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Jalan

Benar bahwa Suami / Istri*) saya telah pergi meninggalkan rumah sejak Tanggal
…………………………..…………. hingga sekarang tidak pernah pulang, tidak ada kabar
beritanya, tidak diketahui keberadaan dan alamatnya dengan jelas, dan pasti masih
berada diwilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Ghaib ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan
saya ini tidak benar , saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang
yang berlaku .

Jakarta, ………………..……………….
Yang membuat Pernyataan,

(……………………..……………..……)

Mengetahui ;
Ketua RT…..

(……………………..…………………..……)