SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH LAGI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Bin :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa
sampai saat ini, saya belum pernah menikah lagi sejak dikeluarkannya Akte Cerai dari
Pengadilan Agama / Surat Kematian dari Kelurahan Nomor ……………
tertanggal……………status saya JANDA / DUDA.

Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar atau palsu, saya berani menanggung
segala akibatnya yang timbul dari padanya baik menurut Hukum Agama maupun Hukum
Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak lan.

Waringinsari Barat, ………

Yang Membuat Pernyataan

…………….

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

……………… ………………