SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibwah ini:

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor ktp :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini masih berstatus jejaka/perawan
/ Duda/Janda serta tidak mempunyai ikatan dengan perempuan / laki-laki selain dengan calon suami
/ Istri saya yang sekarang bernama : ..........................................................................................................

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
oleh pemerintah sesuai dengan peraturan Hukum yang berlaku dan tidak melibatkan Aparat Pemerintah
setempat

Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani tanpa ada paksaan dari pihak
Manapun juga

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan persyaratan

Balikpapan,
Saya yang membuat pernyataan
Saksi-saksi

1. ..................................... ( )

2. ..................................... ( )

Mengetahui Ketua RT.40