SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

Agama :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya belum pernah menikah atau mengikat janji dengan
Laki-laki / Perempuan manapun juga. Dan apabila pernyataan ini tidak benar atau palsu, maka
Saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku, tanpa melibatkan pejabat
pemerintah setempat dan Instansi terkait lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dengan disaksikan
dua orang saksi yang masing-masing menurunkan tanda tangan dibawah ini dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Duri,..................................

Yang Membuat Pernyataan

Matrai
Rp6000

.......................................

Tanda Tangan Saksi-saksi :

1. ..................................... ( )

2....................................... ( )

Diketahui Oleh :
Ketua RT... Ketua RW....

....................................... ............................................

Note : Saksi harus melampirkan foto copy KTP Kecamatan Mandau / Bathin Solapan