SURAT IJIN KELUARGA

No. Register :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP/SIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Memberikan ijin kepada saya:
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
No. Paspor :
Alamat :
Tujuan :
Saya sebagai …………………… memberikan ijin / tidak keberatan …………. saya bekerja
ke Negara …………….. melalui …………………………………………………… sebagai
Pekerja Migran Indonesia selama …… tahun kontrak dan saya bersedia menanggung resiko
dan akibatnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada unsur paksaan dan pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….. , ………………… 2022

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Matrai 10.000

( ) ( )

Mengetahui :
Kepala Desa / Kel ……………………

……………………………………………….