SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
No. HP :
Penghasilan :
Jumlah Tanggunagan :

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa Universitas Tidar :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Fakultas/Jurusan :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

.............................., ............................
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah .............................. Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( Nama Lurah/Kepala Desa ) ( Nama orang tua/wali )