CALON LAKI-LAKI

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK KTP :

Nama Bapak :
Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK KTP :

Nama Ibu :
Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK KTP :

Calon Perempuan
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK KTP :

Nama Bapak :
Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK KTP :

Nama Ibu :
Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK KTP :

Persyaratan Nikah:
- Pengantar RT - Foto Copy KTP dan KK
- Foto Copy Ijazah Dan Akte Kelahiran - Materai 10.000
- Map Kuning - Pas Foto 4 X 6 1 Lembar
- Janda / Duda Jika Cerai Hidup Sertakan Akte Cerai - Jika Cerai Mati Sertakan Surat Kematian

Note!
Jika Bapak / Ibu Sudah Meninggal Dunia, Maka Datanya Di isi Nama dengan keterangan ALM Saja Dan
Data Lain Di Kosongkan.
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa benar saya mau menikah dengan seorang Laki-laki/Perempuan
yang bernama: ………………………………………………………………… yang kami berdua tidak punya ikatan
apapun dengan orang lain secara hukum pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata benar maka
saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan saya tidak melibatkan aparatur desa,
mulai ketua RT, Staff Desa dan Kepala Desa yang mengeluarkan surat keterangan menikah
model N1,N2,N3,N4. Untuk memperkuat pernyataan ini maka saya membubuhkan tanda tanan
dibawah ini materai 10.000.

Sangatta Utara,
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
_____________________

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa benar saya mau menikah dengan seorang Laki-laki/Perempuan
yang bernama: ………………………………………………………………… yang kami berdua tidak punya ikatan
apapun dengan orang lain secara hukum pernikahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata benar maka
saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, dan saya tidak melibatkan aparatur desa,
mulai ketua RT, Staff Desa dan Kepala Desa yang mengeluarkan surat keterangan menikah
model N1,N2,N3,N4. Untuk memperkuat pernyataan ini maka saya membubuhkan tanda tanan
dibawah ini materai 10.000.

Sangatta Utara,
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
_____________________