SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :

Kepala Desa ………. Kecamatan ……….Kabupaten ………….., dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama Ayah :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nama Ibu :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Adalah benar orang tua kandung dari :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Desa …………Kecamatan …….
Kabupaten …………, menurut pengamatan kami benar yang bersangkutan mempunyai
penghasilan orang tua rata-rata perbulan 500.000-1000.000, -(Lima Ratus Ribu – Satu
Jutah Rupiah) dan menanggung (dua) anggota keluarga

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya
Kepala Desa Waworate

………………