NO KK :

NIK :

A. PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA PERKAWINAN

1. Mengisi Formulir permohonan

2. Surat Keterangan belum pernah kawin dari Lurah/Perbekel yang disahkan oleh Camat, Foto copy
Akta Kematian jika salah satu mempelai meninggal dunia, Akta Perceraian Asli jika sebelumnya
sudah pernah kawin.
3. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran.
4. Pasfoto bersama/berpasangan ukuran 4x6 cm 4 lembar berpakaian nasional.
5. a. Menunjukkan KTP-el mempelai dan foto copynya.
b. Menunjukkan KTP-el 2 orang saksi dan foto copynya.
6. Foto copy Kartu Keluarga yang berbasis SIAK
7. Tanda tangan kedua mempelai pada Buku Akta dihadapan Pejabat Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil.
8. Tanda tangan kedua orang tua.
9. Izin kedua orang tua bagi mempelai yang belum berusia 21 tahun, izin pengadilan bagi mempelai
laki-laki yang belum berusia 19 tahun dan mempelai wanita yang belum berusia 16 tahun.
10. Izin Pengadilan jika mempelai mempunyai istri/suami.
11. Izin Komandan bagi anggota TNI/POLRI.
12. Surat Peralihan Agama bagi mempelai beda Agama.
13. Melampirkan foto copy ijazah bagi yang memiliki ijazah
14. Bagi WNA melampirkan dokumen Imigrasi
a. Foto copy Pasport yang telah dilegalisir oleh Imigrasi.
b. Foto copy vissa yang telah dilegalisir oleh Imigrasi.
c. Izin Konsulat asli dan yamg sudah diterjemahkan kedalam bahasa indonesia oleh Lembaga
penerjemah resmi.
d. Surat Keterangan tempat tinggal (SKTT) yang dikeluarkan oleh Instansi Pelaksana/Disdukcapil.

CATATAN: PEMOHON AGAR MENGGUNAKAN STOP MAP BERWARNA MERAH

A. VERIFIKASI PETUGAS PELAYANAN

- Tanggal Terima : …………..…………………….………………………………………
- Kewarganegaraan : WNI/WNA
-Agama : Hindu/Budha/Kristen Katolik/Kristen Protestan/Kong Hu Cu
- Persyaratan : Lengak/Tidak Lengkap
- Nomor Akta :
- Perkawinan dilangsungkan
: - Tanggal : ………………………………………………………………
: - Tempat : ………………………………………………………………

B. NAMA DAN PARAF PETUGAS : ………………………………………………………..


Perihal Permohonan Pencatatan/
Penerbitan Perkawinan,
Kelahiran, Perceraian,
Kematian, Pengakuan/
Penegesahan Anak dan
Surat Keterangan
Singaraja, ………., ………., ……….
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Buleleng
di -
Singaraja

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan mencatatkan/

menerbitkan AKTA PERKAWINAN atas nama :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak kami

ucapkan terima kasih.

Pemohon
DESA PAKRAMAN/DESA ADAT :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

NOMOR :

Bendesa Adat Desa Pakraman :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa di :
Pada Tanggal : Bulan : Tahun :
Telah dilangsungkan perkawinan Agama Hindu antara :
1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Dengan

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Perkawinan ini di puput oleh :

Dalam Perkawinan ini yang berkedudukan sebagai purusa adalah :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mempelai tersebut di atas

Suami Kelian Desa Pakraman/Kelian Desa Adat

Istri Rohaniawan Yang Muput

Ayah/Ibu dari Suami Ayah/Ibu dari Istri

Saksi I Saksi II
MODEL : Ia
DAFTAR UNTUK PENGUMUMAN
Hari ini Tanggal : Bulan : Tahun :
Saya (Nama Kepala Desa/Lurah) :
Sebagai Kepala Desa/Lurah Kecamatan
Kabupaten BULELENG Provinsi Bali, mengumumkan di Kantor/tempat ini,
bahwa pada hari
tanggal
tempat bermaksud hendak melangsungkan perkawinan
secara agama : HINDU

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
Dahulu belum pernah kawin dengan siapapun/sudah pernah kawin dengan
(Perkawinan ke anak laki-laki dari :
umur tahun
Agama/Kepercayaan Pekerjaan
Alamat dan
Umur

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Dahulu belum pernah kawin dengan siapapun/sudah pernah kawin dengan

(Perkawinan ke anak perempuan dari :
umur tahun
Agama/Kepercayaan Pekerjaan
Alamat dan
Umur
Kepala Desa/Lurah, …………………..