PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN BUA PONRANG

DESA SALU INDUK

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO :042/SKL/DSI/BP/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Salu Induk, Kec. Bupon, Kab. Luwu menerangkan
bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Anak Ke :

Alamat :

Adalah anak dari pasangan suami isteri ;

Ayah :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Ibu :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Demikian surat keterangan ini, diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salu Induk, ……./………/……

Kepala Desa Salu Induk

ROMBE MURNI