KETERANGAN LAHIR

No : 440/ /PL/ /2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ini, tanggal pukul telah lahir seorang bayi dengan

Jenis kelamin :

Jenis Kelahiran :

Kelahiran ke :

Berat lahir :

Panjang badan :

Di PUSKESMAS LEDEUNU

Alamat :

Diberi nama :

Dari orang tua :

Nama ibu : Umur :

Pekerjaan :

NIK :

Nama ayah : Umur :

Pekerjaan :

NIK :

Alamat :

Kecamatan : Raijua

Kabupaten : SabuRaijua

Saksi 1 Saksi 2

…………………....................... …………………...................

Mengetahui Ledeunu,.............................
Kepala Puskesmas Ledeunu Penolong Persalinan

Mangngi Rihi Rona, A.Md.Kep ………………….....................

NIP. 19810321 200604 1 021