SURAT PERNYATAAN

Saya sebagai ahli waris yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : JUNITA DURANT

Nik : 7106084406650001

Umur : 56 Tahun

Alamat : Desa Suwaan Jaga III (Tiga)

Menyatakan

Nama : OSCAR ARENDEGE

NIK : 7106082309530001

Tempat tanggal lahir : Suwaan, 23 September 1953

Tempat/Tanggal kematian : Rumah Keluarga, 04 Januari 2022

1. Benar belum pernah melaporkan kematian yang bersangkutan untuk dibuatkan Akta Kematian
2. Bahwa benar data persyaratan yang kami ajukan sebagai kelengkapan berkas adalah BENAR dan
Tidak ada REKAYASA dokumen
3. Apabila pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
dan Perundangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak Dinas kependudukan dan pencatatan
Sipil Kab.Minahasa Utara

Saya Yang membuat pernyataan

Metrai

(JUNITA DURANT)

Pemerintah Desa/Kelurahan : Suwaan

Kecamatan : Kalawat
Kabupaten / Kota : Minahasa Utara
 FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : JUNITA DURANT
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Suwaan Jaga III (Tiga)
Hubungan dengan yang mati : Suami
Melaporkan bahwa :

Nama lengkap : OSCAR ARENDEGE

Nik : 7106082309530001
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal Lahir/Umur : Suwaan, 23 September 1953
Agama : Kristen
Alamat : Desa Suwaan Jaga III (Tiga)
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal Kematian : 04 Januari 2022
Pukul : 09.45 Wita
Bertempat di : Rumah Keluarga
Penyebab Kematian : Sakit
Bukti Kematian :-

Suwaan, 18 Januari 2022

Pelapor,

(JUNITA DURANT)

Nama Ayah : LEWI ARENDEGE

Nama Ibu : FEMY BARUDATANG
Anak Ke : 5 (Lima)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :

Tempat/Tanggallahir :

Pekerjaan :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Bertindak untuk atas nama sendiri atau pihak lain, untuk menyatakan dengan benar dan
sungguh-sungguh bahwa :
Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Anak dalam/Luar Nikah dari :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Adalah benar belum dicatat kelahirannya di tempat di lahirkan guna mendapatkan ‘Kutipan Akta
Kelahiran’ dari instansi yang berwenang dan pelaporan yang disertakan persyaratan pencatatan
kelahiran adalah data yang BENAR dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundangan dan
peraturan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan pihak dan dinas kependudukan dan catatan sipil Kab.
Minahasa Utara.

Suwaan, ………………………..2022

Materai 6000

(………………………………………)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nik :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa :
Nama :
Nik :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Anakke :
Alamat :
Adalah Anak Kandung Dari :
Nama Ibu :
Nik :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang Lahir dengan penolong kelahiran :
Nama :
Nik :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Saksi 1 Suwaan, …………………….2022

Saya yang menyatakan

(……………………………………)
NIK: ………………………………..

Saksi 2 ………………………………

(…………………………………….)
NIK :………………………………..
 ………,………………………………….

Saya yang menyatakan

……………………………………………