Administrasi Nikah

MODEL N 1
KELURAHAN : PANDEREJO
KECAMATAN : BANYUWANGI
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3510166510020003
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 25-10-2002
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat : JL.DR.SUTOMO GG JAYA NO.19 RT. 003 RW. 003
KEL. PANDEREJO - KEC. BANYUWANGI
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda,
Atau Beristri Ke ............. :-
b. Perempuan : Perawan, Janda, : PERAWAN / BELUM NIKAH

c. Nama Istri/Suami Terdahulu : -
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap : DEWA PUTU NGURAI (ALM)

NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan Seorang Wanita :
Nama Lengkap : CHRISTINE UCHI APRILIA (ALM)

NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 05 Juli 2022
Plt. LURAH PANDEREJO
BONARI
Penata
NIP. 19670502 199007 1 002
MODEL N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan .....................................20......
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Banyuwangi
di Banyuwangi
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : MOH. HASYIM FIRDAUS dengan calon istri : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA
pada hari ......................... ........... tanggal .... .................................. Jam ................. bertempat
di .............................................................. .............................................................. ..............................
.........
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Surat Pernyataan Status Calon Pengantin
4. Fotokopi KTP kedua calon pengantin,
5. Foto 2x3, 4x6 , 3x4 (background warna Biru)
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy KTP Orang Tua
8. Fotocopy KTP Wali Nikah (Perempuan)
9. Fotocopy Akta Kelahiran & Ijazah
10. Fotocopy & asli Akta Cerai / Akta Kematian (jika berstatus cerai)
11. ......................................................
12. ......................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal ................................................ Pemohon

Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu
........................................ .............................
MODEL N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Calon Suami
Nama : MOH. HASYIM FIRDAUS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3510162702020006
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 27-02-2002
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PERUM PERMATA PURI I
DUSUN PEKARANGAN RT. 002 RW. 003
DESA/KEL. KELIR, KEC. KALIPURO
2. Calon Istri
Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat : JL.DR.SUTOMO GG JAYA NO.19
RT. 003 RW. 003
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan Perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Banyuwangi , ....................................
Calon Suami Calon Istri
MOH. HASYIM FIRDAUS DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

MODEL N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. Nama Lengkap : .....................................................................

NIK : .....................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................
Agama : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
.....................................................................
II. Nama Lengkap : CHRISTINE UCHI APRILIA

NIK : .....................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................
Agama : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat .....................................................................
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Agama : ISLAM
Pekerjaan :
RT. 003 RW. 003
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
Nama : MOH. HASYIM FIRDAUS

Agama : ISLAM
Alamat : PERUM PERMATA PURI I
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya
Banyuwangi,
I. Ayah II. Ibu

................................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat : JL.DR.SUTOMO GG JAYA NO.19 RT. 003 RW. 003
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai dengan saat ini
saya berstatus BELUM KAWIN / PERAWAN dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar/palsu, maka saya bersedia dituntut di muka hakim / pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila pernyataan ini tidak benar saya pribadi tanpa melibatkan pihak manapun,
sanggup mempertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan diajukan kepada
pihak yang berwajib.
Banyuwangi,
Yang menyatakan,
Materai
10.000
DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

SAKSI-SAKSI:
Nama Tanda Tangan
1. ................................... ( ....................................)
2. ................................... (.....................................)
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2022
I.
Nama : YUDI TAUFANI, S. H.
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PENGACARA
Alamat : JL SERAYU NO. 53 RT. 003 RW. 001
II.
Nama : ONEY IRMA YUNITA
Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 21 FEBRUARI 1978
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
: JL. JEND. SUDIRMAN Gg.MELATI NO.49 RT.001 RW. 002
KEL. PANDEREJO KEC. BANYUWANGI
Tanggal Meninggal : 24 Agustus 2021
(fotocopy terlampir Kutipan Akta Kematian
No. 3510-KM-08092021-0005)
Adapun suami/istri orang yang meninggal tersebut diatas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
BONARI
Penata
NIP. 19670502 199007 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan Serayu No. 44 Telp. (0333) 422633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN WALI

NOMOR : 474.2/ /429.501.09/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi,

Kabupaten Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : JOKO TRIYONO

NIK : 3510211103750002
Agama : ISLAM
adalah benar-benar wali pernikahan dari saudari :
Nama : MEI SETIYANINGSIH

Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 02 MEI 2001
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 27 Juni 2022
Wali Plt. LURAH PANDEREJO
JOKO TRIYONO BONARI

Penata
NIP. 19670502 199007 1 002

KELURAHAN PANDEREJO
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2 / / 429. 501.09/ 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat & Tanggal lahir : Banyuwangi, 28-09-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
NIK. K T P : 3510162809650003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kyai Saleh No. 41 RT.002 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Orang tersebut diatas adalah benar–benar penduduk Kelurahan Panderejo

Kecamatan Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi, bertempat tinggal dialamat tersebut diatas
dan yang bersangkutan benar-benar berstatus duda cerai hidup, semenjak dikeluarkan
AKTA CERAI Nomor : 4738/AC/2016/PA.Bwi.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan nikah di
KUA Kecamatan Banyuwangi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 30 Januari 2019

LURAH PANDEREJO
ANANG RIDUKA, SE.

Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003

KELURAHAN PANDEREJO
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN PINDAH NIKAH

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Agama : ISLAM
Pekerjaan :
RT. 003 RW. 003
Tujuan : PERUM PERMATA PURI I

Keperluan : Untuk Nikah
Lamanya : -
Pengikut : NIHIL
NO. NAMA Tempat, Tgl Lahir Ket.

NIHIL - -
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, Juli 2022

BONARI
Penata
NIP. 19670502 199007 1 002
KELURAHAN PANDEREJO
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Agama : ISLAM
Pekerjaan :
RT. 003 RW. 003
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan menerangkan bahwa benar-benar tidak
mempunyai wali, dikarenakan putus wali/ghoib/adhol untuk itu perwaliannya
diserahkan kepada wali hakim.
Demikian surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan nikah.

BONARI
Penata
NIP. 19670502 199007 1 002
MODEL N4

I.
Nama : ................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
II
Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Banyuwangi,
I. Ayah II. Ibu
..................................... ...........................................
MODEL N4

I.
Nama Lengkap : DINO ROSSANO HANSA
NIK : 3510162512620007
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. DATUK MALIK IBRAHIM NO. 33 RT.02 RW.02
II
Nama Lengkap : RATIH PUSPITA DEWI
NIK : 3510165112640001
Agama : ISLAM

Nama : GRACIAS SHEILLA GLORIA ROSSANO, S.E.
Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 08 FEBRUARI 1994
Agama : ISLAM

Nama : IQBAL MOHAMMAD
Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 08 JUNI 1994
Agama : ISLAM
Alamat : GEMA PESONA BLOK AL/5 RT. 09 RW.11
KEL. SUKMAJAYA KEC. SUKMAJAYA
KOTA DEPOK PROVINSI JAWA BARAT
Banyuwangi, Desember 2020
Ayah Ibu
DINO ROSSANO HANSA RATIH PUSPITA DEWI
MODEL N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Calon Suami
1. Nama : HARDIYANSAH
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 19 Maret 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Lingkungan Krajan RT. 03 RW. 02
Kel. Kertosasri Kec. Banyuwangi
2. Calon Istri
1. Nama : ELVIRA AULIA SAKINA
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 08 Desember 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 13 RT. 01 RW. 01
Kel. Panderejo Kec. Banyuwangi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan Perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Banyuwangi ,
Calon Suami Calon Istri
HARDIYANSAH ELVIRA AULIA SAKINA
MODEL N 1

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2020
1. Nama : EKO YULI INDRAWATI

3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : SITUBONDO, 11-07-1988
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PEDAGANG
8. Alamat : JL. SERAYU NO. 23 RT.005 RW. 001
10. Status Perkawinan :

b. Laki-Laki : Jejaka, Duda,
Atau Beristri Ke ............. :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : CERAI HIDUP / JANDA

c. Nama Istri/Suami Terdahulu : DIDIT CAHYONO bin SIHWOYO
Nama Lengkap : ATMOYO

NIK : 3510211908570002
Tempat dan tanggal lahir : SITUBONDO, 19-08-1957
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : LINGKUNGAN SUKOWIDI RT. 01 RW. 02
KEL KLATAK, KEC KLATAK, KAB. BANYUWANGI

Nama Lengkap : SUDARTI
NIK : 3510215201630012
Agama : ISLAM
Alamat : LINGKUNGAN SUKOWIDI RT. 01 RW. 02
[;KEL KLATAK, KEC KLATAK, KAB.
BANYUWANGI
Banyuwangi, 27 Oktober 2020
LURAH PANDEREJO
ANANG RIDUKA, S.E.

Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003
MODEL N 1

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2021
1. Nama : RIEZKY YUSUF ARI 0ESSANDY, S.Pd.I

3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 23-08-1990
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : GURU
8. Alamat : JL. DATUK MALIK IBRAHIM RT.003 RW. 001
11. Status Perkawinan

c. Laki-Laki : Jejaka, Duda,
Atau Beristri Ke ............. : JEJAKA / BELUM KAWIN
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
c. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Nama Lengkap : SLAMET SUBANDI
NIK : 3510161204650003
Agama : ISLAM
Alamat : JL. DATUK MALIK IBRAHIM RT.003 RW. 001
Nama Lengkap : NING ARI

NIK : 351016621180001
Agama : ISLAM
Alamat : DESA TAMBONG, KEC. KABAT, KAB. BANYUWANGI
Banyuwangi, 16 Juni 2021

LURAH PAND EREJO
`
ANANG RIDUKA, SE.
Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003

Administrasi Nikah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Administrasi Nikah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODEL N 1

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

b. Perempuan : Perawan, Janda, : PERAWAN / BELUM NIKAH

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : DEWA PUTU NGURAI (ALM)

Dengan Seorang Wanita :

Nama Lengkap : CHRISTINE UCHI APRILIA (ALM)

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan .....................................20......

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan

Diterima tanggal ................................................ Pemohon

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. HASYIM FIRDAUS

Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri

MOH. HASYIM FIRDAUS DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama Lengkap : .....................................................................

II. Nama Lengkap : CHRISTINE UCHI APRILIA

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Nama : MOH. HASYIM FIRDAUS

I. Ayah II. Ibu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Nama Tanda Tangan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adapun suami/istri orang yang meninggal tersebut diatas.

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi,

Nama Lengkap : JOKO TRIYONO

adalah benar-benar wali pernikahan dari saudari :

Nama : MEI SETIYANINGSIH

Wali Plt. LURAH PANDEREJO

JOKO TRIYONO BONARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Orang tersebut diatas adalah benar–benar penduduk Kelurahan Panderejo

Banyuwangi, 30 Januari 2019

ANANG RIDUKA, SE.

NIP. 19640221 198303 1 003

SURAT KETERANGAN PINDAH NIKAH

Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Tujuan : PERUM PERMATA PURI I

NO. NAMA Tempat, Tgl Lahir Ket.

Banyuwangi, Juli 2022

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nama : DEWA AYU BERLIAN DEVILIANKA

Berdasarkan keterangan yang bersangkutan menerangkan bahwa benar-benar tidak

mempunyai wali, dikarenakan putus wali/ghoib/adhol untuk itu perwaliannya

diserahkan kepada wali hakim.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan nikah.

Banyuwangi, 05 Juli 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :