Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 13 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 6 ayat (2) - Pasal 6 ayat (2)

Model N7 Model N7

Lampiran : Lembar Banyuwangi, Lampiran : Lembar Banyuwangi,

Perihal : Pemberitahuan Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kehendak Nikah
Kepada Yth. Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN KUA Kecamatan/Pembantu PPN

di di
BANYUWANGI BANYUWANGI
Assalamualaikum wr.wb.
Assalamualaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara RANU CHAHYADI dan AJENG RESTUNING RIGASTI .pada hari Minggu tanggal
antara RANU CHAHYADI dan AJENG RESTUNING RIGASTI .pada hari Minggu tanggal 17 17 September 2017 jam .07.00 WIB. dengan mas kawin
September 2017 jam .07.00 WIB. dengan mas kawin ................................................................. .............................................................. dibayar tunai/hutang *) bertempat di Kel. Panderejo,
dibayar tunai/hutang *) bertempat di Kel. Panderejo, Kec. Banyuwangi, Kab. Banyuwangi. Kec. Banyuwangi, Kab. Banyuwangi.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
5. Surat Izin Orang Tua Model N5 5. Surat Izin Orang Tua Model N5
6. Surat Pernyataan 6. Surat Pernyataan
7. Surat Keterangan Wali 7. Surat Keterangan Wali
8. ........................................................... 8. ...........................................................
9............................................................. 9.............................................................

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku. undangan yang berlaku.

Wassalam Wassalam
Diterima tanggal. Yang memberitahukan Diterima tanggal. Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali Calon mempelai/wali/wakil wali
Yang menerima, Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN*) PPN/Pembantu PPN*)

.**) GATOT SULISTIYONO. .**) GATOT SULISTIYONO.

*) coret yang tidak perlu *) coret yang tidak perlu

**) nama terang. **) nama terang.
 Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 5 ayat (1)
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003
Model N1 - Pasal 5 ayat (1)

Model N1
KELURAHAN : PANDEREJO
KECAMATAN : BANYUWANGI
KABUPATEN : BANYUWANGI KELURAHAN : PANDEREJO
KECAMATAN : BANYUWANGI
KABUPATEN : BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : TITI ASTUTI Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 15-05-1977 1. Nama lengkap dan alias : TITI ASTUTI
4. Warga Negara : INDONESIA 2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 15-05-1977
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 4. Warga Negara : INDONESIA
7. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002 5. Agama : ISLAM
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI, 6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
KAB. BANYUWANGI 7. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002
8.Bin/Binti : BAMBANG SISWANDI KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI,
9.Status perkawinan KAB. BANYUWANGI
a. Jika Pria, terangkan jejaka, 8.Bin/Binti : BAMBANG SISWANDI
duda atau beristri dan 9.Status perkawinan
berapa isterinya. : CERAI HIDUP c. Jika Pria, terangkan jejaka,
b. Jika wanita, terangkan duda atau beristri dan
perawan atau janda : - berapa isterinya. : CERAI HIDUP
c. Nama isteri/suami terdahulu : LUTHFI CAHYADI Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : -
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk c. Nama isteri/suami terdahulu : LUTHFI CAHYADI
digunakan seperlunya.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Banyuwangi, untuk digunakan seperlunya.
LURAH PANDEREJO Banyuwangi,
LURAH PANDEREJO

ANANG RIDUKA, SE
Penata Tk. I
Nip. 19640221 198303 1 003 ANANG RIDUKA, SE
 Penata Tk. I
Nip. 19640221 198303 1 003 ANANG RIDUKA, SE
Penata Tk. I
Nip. 19640221 198303 1 003
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b - Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2
KELURAHAN : PANDEREJO Model N2
KECAMATAN : BANYUWANGI KELURAHAN : PANDEREJO
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI KECAMATAN : BANYUWANGI
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017 SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017
1. Nama lengkap dan alias : TITI ASTUTI Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 1. Nama lengkap dan alias : TITI ASTUTI
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 15 MEI 1977 2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Warga Negara : INDONESIA 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 15 MEI 1977
5. Agama : ISLAM 4. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 5. Agama : ISLAM
7. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002 6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI, 7. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002
KAB. BANYUWANGI KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI,
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : KAB. BANYUWANGI
1. Nama lengkap dan alias : BAMBANG SISWANDI Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
2. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 30-10-1952 1. Nama lengkap dan alias : BAMBANG SISWANDI
3. Warga Negara : INDONESIA 2. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 30-10-1952
4. Agama : ISLAM 3. Warga Negara : INDONESIA
5. Pekerjaan : PENSIUNAN 4. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002 5. Pekerjaan : PENSIUNAN
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI, 6. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI,
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : NUR FATIMAH Dengan seorang wanita :
2. Tempat dan tanggal lahir : 1. Nama lengkap dan alias : NUR FATIMAH
3. Warga Negara : 2. Tempat dan tanggal lahir :
4. Agama : 3. Warga Negara :
5.Pekerjaan : 4. Agama :
6.Tempat tinggal : 5.Pekerjaan :
6.Tempat tinggal :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Banyuwangi, digunakan seperlunya
LURAH PANDEREJO Banyuwangi,
LURAH PANDEREJO
 FERY SETYAWAN
ANANG RIDUKA, SE RIZKA ALFIYANI RIDHA
Penata Tk. I
Nip. 19640221 198303 1 003

Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003

- Pasal 8 ayat (1) huruf c - Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Yang bertanda tangan di bawah ini
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : FERY SETYAWAN I. Calon Suami
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 1. Nama lengkap dan alias : FERY SETYAWAN
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 09 JUNI 1987 2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Warga Negara : INDONESIA 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 09 JUNI 1987
5. Agama : ISLAM 4. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : SWASTA 5. Agama : ISLAM
7. Tempat tinggal : JL. MAKAHAM II MOJOROTO RT.3/RW.1 6. Pekerjaan : SWASTA
KEL. MOJOPANGGUNG, KEC. GIRI 7. Tempat tinggal : JL. MAKAHAM II MOJOROTO RT.3/RW.1
KEL. MOJOPANGGUNG, KEC. GIRI
II. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : RIZKA ALFIYANI RIDHA II. Calon Isteri
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 1. Nama lengkap dan alias : RIZKA ALFIYANI RIDHA
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 26 Oktober 1989 2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Warga Negara : INDONESIA 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 26 Oktober 1989
5. Agama : ISLAM 4. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : 5. Agama : ISLAM
7. Tempat tinggal : JL. SERAYU NO. 36 RT. 001 RW. 001 6. Pekerjaan :
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI 7. Tempat tinggal : JL. SERAYU NO. 36 RT. 001 RW. 001
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Banyuwangi, 20 Juli 2017

I. Calon Suami II. Calon Isteri Banyuwangi,20 Juli 2017
I. Calon Suami II. Calon Isteri

EMBRY PERMANASARI
 EMBRY PERMANASARI LURAH PANDEREJO
.................................
..............................

ANANG RIDUKA, SE
Penata Tk. I
Nip. 19640221 198303 1 003

Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4
KELURAHAN : PANDEREJO Model N4
KECAMATAN : BANYUWANGI KELURAHAN : PANDEREJO
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI KECAMATAN : BANYUWANGI
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017 SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : BAMBANG SISWANDI I
2. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 30-10-1952 1. Nama lengkap dan alias : BAMBANG SISWANDI
3. Warga Negara : INDONESIA 2. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 30-10-1952
4. Agama : ISLAM 3. Warga Negara : INDONESIA
5. Pekerjaan : PENSIUNAN 4. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002 5. Pekerjaan : PENSIUNAN
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI 6. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002
II KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI
1. Nama lengkap dan alias : NUR FATIMAH II
2. Tempat dan tanggal lahir : 1. Nama lengkap dan alias : NUR FATIMAH
3. Warga Negara : 2. Tempat dan tanggal lahir :
4. Agama : 3. Warga Negara :
5.Pekerjaan : 4. Agama :
6.Tempat tinggal 5.Pekerjaan :
: 6.Tempat tinggal
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : TITI ASTUTI Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 1. Nama lengkap dan alias : TITI ASTUTI
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 15 MEI 1977 2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Warga Negara : INDONESIA 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 15 MEI 1977
5. Agama : ISLAM 4. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 5. Agama : ISLAM
7. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002 6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI, 7. Tempat tinggal : JL.DR. SUTOMO NO. 34 RT. 001 RW. 002

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya digunakan seperlunya
Banyuwangi, Banyuwangi,
 LURAH PANDEREJO 7. Tempat tinggal : KELURAHAN LATENG, KEC. BANYUWANGI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya
Banyuwangi,19 Juli 2017
ANANG RIDUKA, SE I. Ayah II. Ibu
Penata Tk. I
Nip. 19640221 198303 1 003

Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 YAYUK YULIATIE

- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
SURAT IZIN ORANG TUA - Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Model N5
I. SURAT IZIN ORANG TUA
1. Nama lengkap dan alias : SAMSUL MUARIF (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Warga Negara : I.
4. Agama : 1. Nama lengkap dan alias : SAMSUL MUARIF (ALM)
5. Pekerjaan : 2. Tempat dan tanggal lahir :
6. Tempat tinggal : 3. Warga Negara :
II 4. Agama :
1. Nama lengkap dan alias :
TUMINAH 5. Pekerjaan :
2. Tempat dan tanggal lahir :
JEMBER, 10 NOVEMBER 1955 6. Tempat tinggal :
3. Warga Negara :
INDONESIA II
4. Agama :
ISLAM 1. Nama lengkap dan alias :
TUMINAH
5.Pekerjaan -: 2. Tempat dan tanggal lahir :
JEMBER, 10 NOVEMBER 1955
6.Tempat tinggal :
JL. SERAYU RT. 002 RW. 001 3. Warga Negara :
INDONESIA
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI 4. Agama :
ISLAM
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 5.Pekerjaan -:
1. Nama lengkap dan alias : NURUL AZIZAH FEBRIANI 6.Tempat tinggal :
JL. SERAYU RT. 002 RW. 001
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 20 FEBRUARI 1992
8. Nama lengkap dan alias : NURUL AZIZAH FEBRIANI
4. Warga Negara : INDONESIA
9. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
10. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 20 FEBRUARI 1992
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Warga Negara : INDONESIA
7. Tempat tinggal : JL. SERAYU RT. 002 RW. 001
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI 12. Agama : ISLAM
13. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
14. Tempat tinggal : JL. SERAYU RT. 002 RW. 001
1. Nama lengkap dan alias : WARDIANTO KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
3. Tempat dan tanggal lahir : PONTIANAK, 08 NOVEMBER 1988
8. Nama lengkap dan alias : WARDIANTO
4. Warga Negara : INDONESIA
9. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
10. Tempat dan tanggal lahir : PONTIANAK, 08 NOVEMBER 1988
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Warga Negara : INDONESIA 7. Tempat tinggal : JL. CITARUM NO. 33 RT. 002 RW.002
12. Agama : ISLAM KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI
13. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Adapun suami/istri orang yang meninggal tersebut diatas.
14. Tempat tinggal : KELURAHAN LATENG, KEC. BANYUWANGI
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
untuk digunakan seperlunya.
siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya
Banyuwangi, 17 Juli 2017
Banyuwangi, 19 Juli 2017 LURAH PANDEREJO
I. Ayah II. Ibu

DWI WIJAYA ANANG RIDUKA

TUMINAH Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003

Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003

- Pasal 8 ayat (1) huruf e - Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N6
Model N6
KELURAHAN : PANDEREJO
KECAMATAN : BANYUWANGI KELURAHAN : PANDEREJO
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI KECAMATAN : BANYUWANGI
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017 SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor : 474.2/ /429.501.09/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : MULYADI (ALM) Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin / binti : I. 1. Nama lengkap dan alias : MULYADI (ALM)
3.Tempat dan tanggal lahir : 2. Bin / binti :
4.Warga Negara : 3.Tempat dan tanggal lahir :
5.Agama : 4.Warga Negara :
6.Pekerjaan : 5.Agama :
7.Tempat tinggal : 6.Pekerjaan :
Telah meninggal duni pada tanggal 17 MARET 2005 di Kel.Panderejo, 7.Tempat tinggal :
Kec . Banyuwangi dikarenakan sakit. Telah meninggal duni pada tanggal 17 MARET 2005 di Kel.Panderejo,
Kec . Banyuwangi dikarenakan sakit.
I I.
1. Nama lengkap dan alias : NINGSIH I I.
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 1. Nama lengkap dan alias : NINGSIH
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 06 SEPTEMBER 1973 2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Warga Negara : INDONESIA 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 06 SEPTEMBER 1973
5. Agama : ISLAM 4. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS 5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
 7. Tempat tinggal : JL. CITARUM NO. 33 RT. 002 RW.002
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI SAKSI-SAKSI : ALFIAN FIRDAUSI
Adapun suami/istri orang yang meninggal tersebut diatas. 1. ....................... ( .....................................)

Adapun suami/istri orang yang meninggal tersebut diatas.

2. ....................... (.....................................)
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Banyuwangi, 17 Juli 2017
MENGETAHUI :
LURAH PANDEREJO
LURAH PANDEREJO

ANANG RIDUKA ...............................................

Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ALFIAN FIRDAUSI Yang bertanda tangan di bawah ini :
2. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 09 AGUSTUS 1987 10. N a m a : ALFIAN FIRDAUSI
4. Suku / Bangsa : 11. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
5. Pendidikan Terakhir : SLTA 12. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 09 AGUSTUS 1987
6. A g a m a : ISLAM 13. Suku / Bangsa :
7. Pekerjaan : TENTARA MASIONAL INDONESIA ( TNI ) 14. Pendidikan Terakhir : SLTA
8. Alamat : JL. CILIWUNG NO. 15 RT. 03 RW. 02 15. A g a m a : ISLAM
KEL. PANDEREJO KEC. BANYUWANGI 16. Pekerjaan : TENTARA MASIONAL INDONESIA ( TNI )
9. No. KTP : 3510160908870006 17. Alamat : JL. CILIWUNG NO. 15 RT. 03 RW. 02
KEL. PANDEREJO KEC. BANYUWANGI
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai dengan saat ini berstatus : 18. No. KTP : 3510160908870006
BELUM NIKAH dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar/palsu , maka saya bersedia
dituntut di muka hakim / pengadilan. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sampai dengan saat ini berstatus :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ikhlas tanpa ada paksaan dari BELUM NIKAH dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar/palsu , maka saya
pihak manapun. bersedia dituntut di muka hakim / pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ikhlas tanpa ada paksaan dari
.
Banyuwangi, 24 Juli 2017 pihak manapun.
Yang menyatakan, .
Banyuwangi, 24 Juli 2017
materai Yang menyatakan,
6000
 materai 1. Nama lengkap dan alias :
6000 2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
SAKSI-SAKSI : ALFIAN FIRDAUSI 5. Agama :
1. ....................... ( .....................................) 6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

2. ....................... (.....................................)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI :
LURAH PANDEREJO
Banyuwangi,

Wali
LURAH PANDEREJO

...............................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO .........................................
ANANG RIDUKA, SE
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 422 633 Kode Pos 68415 Penata Tk. I
BANYUWANGI NIP. 19640221 198303 1 003

SURAT PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 422 633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI
KETERANGAN WALI
NOMOR : 474.2/ /429.501.09/2017
SURAT KETERANGAN WALI
NOMOR : 474.2/ /429.501.09/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
1. Nama lengkap dan alias : Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : 1. Nama lengkap dan alias :
4. Agama : 2. Tempat dan tanggal lahir :
5. Pekerjaan : 3. Warga Negara :
6. Tempat tinggal : 4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
adalah benar-benar wali pernikahan dari orang perempuan :

adalah benar-benar wali pernikahan dari orang perempuan :

 1. Nama lengkap dan alias : FIRDAUS
1. Nama lengkap dan alias : 2. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 26 OKTOBER 1979
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara : 4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : 5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal 7. Tempat tinggal : JL.JEND. SUDIRMAN Gg.IV NO. 40 RT. 1 RW. 1
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI,
KAB. BANYUWANGI
8. Tujuan : Rt. 01 Rw. 01 KEL. SUNGAI RAYA,
KEC. SUNGAI RAYA KEPULAUAN,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan KAB. BENGKAYANG, PROVINSI KALIMANTAN
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. BARAT
9. Keperluan : Untuk Nikah
10.Lamanya : -
Banyuwangi, 11. Pengikut : -

LURAH PANDEREJO NO. NAMA Tempat, Tgl Lahir Ket.

Wali

ANANG RIDUKA, SE
.............................. Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 24 Juli 2017
LURAH PANDEREJO

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO ANANG RIDUKA
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 422 633 Kode Pos 68415
Penata Tk. I
BANYUWANGI
NIP. 19640221 198303 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

SURAT
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 422 633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI

KETERANGAN BEPERGIAN
NOMOR : 474.2/ /429.501.09/2017 SURAT KETERANGAN BEPERGIAN
NOMOR : 474.2/ /429.501.09/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : FIRDAUS NOMOR : 474.2/ 18 /429.501.09/2017
2 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, OKTOBER 1979
4. Warga Negara : INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
7. Tempat tinggal : JL.JEND. SUDIRMAN Gg.IV NO. 40 RT. 1 RW. 1 1. Nama lengkap dan alias : RIZKA ALFIYANI RIDHA
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI, 2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
KAB. BANYUWANGI
8. Tujuan : Rt. 01 Rw. 01 KEL. SUNGAI RAYA, 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 26 Oktober 1989
KEC. SUNGAI RAYA KEPULAUAN, 4. Warga Negara : INDONESIA
KAB. BENGKAYANG, PROVINSI KALIMANTAN 5. Agama : ISLAM
BARAT 6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
9. Keperluan : Untuk Nikah 7. Tempat tinggal : JL. SERAYU NO. 36 RT. 001 RW. 001
10.Lamanya : -
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI
11. Pengikut : - Akan menikah dengan seorang laki-laki :
NO. NAMA Tempat, Tgl Lahir Ket. 1.
1.
1.
1.
1.
Nama lengkap dan alias : FERY SETYAWAN
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Banyuwangi, 24 Juli 2017 3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 09 JUNI 1987
LURAH PANDEREJO
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal : JL. MAKAHAM II MOJOROTO RT.3/RW.1
ANANG RIDUKA KEL. MOJOPANGGUNG, KEC. GIRI
Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003 Sehubungan dengan pernikahan orang tersebut diatas MOHON WALI HAKIM
dikarenakan Tidak punya Wali / Walinya Jauh / Walinya Ghoib / Walinya Non Muslim.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 422 633 Kode Pos 68415 Banyuwangi, Juli 2017
BANYUWANGI
LURAH PANDEREJO

SURAT

ANANG RIDUKA, SE
Penata Tk. I
NIP. 19640221 198303 1 003
KETERANGAN WALI HAKIM
 ANANG RIDUKA, SE
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI Penata Tk. I
KECAMATAN BANYUWANGI NIP. 19640221 198303 1 003
KELURAHAN PANDEREJO
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 422 633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN WALI

NOMOR : 474.2/ 18 /429.501.09/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : RIZKA ALFIYANI RIDHA

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 26 Oktober 1989
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal : JL. SERAYU NO. 36 RT. 001 RW. 001
KEL. PANDEREJO, KEC. BANYUWANGI
Akan menikah dengan seorang laki-laki :

1. Nama lengkap dan alias : FERY SETYAWAN

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : BANYUWANGI, 09 JUNI 1987
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal : JL. MAKAHAM II MOJOROTO RT.3/RW.1
KEL. MOJOPANGGUNG, KEC. GIRI

Sehubungan dengan pernikahan orang tersebut diatas MOHON WALI HAKIM

dikarenakan Tidak punya Wali / Walinya Jauh / Walinya Ghoib / Walinya Non Muslim.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, Juli 2017

LURAH PANDEREJO