PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan Serayu No. 44 Telp. (0333) 422633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 475/ /429.501.09/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Panderejo Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DICKY ARYA NANDA , ST.

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Dilahirkan : BANYUWANGI, 09 MEI 1988
4. Kewarganegaraan : WNI WNA

5. Agama : Islam Kristen Hindu Budha Katholik

6. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Cerai

7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Pendidikan : Tam SD SLTP SLTA D IV / SI
at,

tidak sekolah tidak tamat SD

9. Alamat asal : Jl. CILIWUNG No. 67 RT. 002 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi
10. NIK :
3510160905880006
11. Alamat : DUSUN CEMARA RT. 001 RW. 001
Desa/Kel : BALAK
Kecamatan : SONGGON
Kabupaten : BANYUWANGI
Provinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
13. Pengikut : 3 (Tiga) orang

Kelamin Status
No. NAMA Tanggal Lahir Ket.
L P
1. WIWIN RISKA P BANYUWANGI, 10-11-1989 Kawin ISTRI
FATHILLAH
2. AZKA ARYA L BANYUWANGI, 20-09-2014 BELUM ANAK
LAZUARDI KAWIN
3. ANINDYA ARYA P BANYUWANGI, 20-07-2017 BELUM ANAK
ELFARIZA KAWIN

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 12 Mei 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / 88 / 429. 501. 09 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIANTONO
Tempat Tanggal lahir : Nusa Tenggara Barat, 20-06-1969
NIK : 3510162006690002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Serayu No. 4 Rt. 04 Rw. 01
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan
Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi, bertempat tinggal dialamat tersebut diatas dan
tergolong warga kurang mampu yang mempunyai manfaat dari Kartu Keluarga Sejahtera
No. 6221 0087 0203 8137.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Program Garda Ampuh
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi, anaknya :

Nama : RIAN HENDRAWAN

Kelas : XI
Sekolah : SMA 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI
No. Kartu Indonesia Sehat : 0000701300496
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 26 Februari 2018

LURAH PANDEREJO

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / 88 / 429. 501. 09 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIANTONO
Tempat Tanggal lahir : Nusa Tenggara Barat, 20-06-1969
NIK : 3510162006690002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Serayu No. 4 Rt. 04 Rw. 01
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan
Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi, bertempat tinggal dialamat tersebut diatas dan
tergolong warga kurang mampu yang mempunyai manfaat dari Kartu Keluarga Sejahtera
No. 6221 0087 0203 8137.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan permohonan Bea Siswa sekolah, anaknya :
Nama : RIAN HENDRAWAN
Kelas : XI
Sekolah : SMA 17 AGUSTUS 1945 BANYUWANGI
No. Kartu Indonesia Sehat : 0000701300496

Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 26 Februari 2018

LURAH PANDEREJO

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / 87 / 429. 501. 09 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SANUSI HAFID

Tempat Tanggal lahir : Banyuwangi, 30-08-1958
NIK : 3510163006580066
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Ciliwung No.12 Rt. 004 Rw. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan
Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi, bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan permohonan Bea Siswa sekolah, anaknya :
Nama : MOH. ERGIE FERDIANSYAH
Kelas : Kelas V
Sekolah : MI Roudlotul Ulum

Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 26 Februari 2018

LURAH PANDEREJO

........................................