Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN TEGALDLIMO
DESA KEDUNGWUNGU
Jalan Sumberkepuh Nomor : 20 Kode Pos 68484
Website:www.desakedungwungu@banyuwangikab.go.id
e-mail kedungwungu3@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 /1847/ 429.514.04 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : SURONO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Kedungwungu Kecamatan Tegaldlimo

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IMAM MA’RUF SUJONO


Tempat tgl lahir : Banyuwangi, 20 Agustus 1971
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gempoldampit Rt 004 Rw 005
Desa Kedungwungu Kecamatan Tegaldlimo
Kabupaten Banyuwangi

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama : FRIDA MUSTIKA DEWI


Tempat tgl lahir /Umur : Banyuwangi, 26 OKTOBER 2000
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Gempoldampit Rt 004 Rw 005
Desa Kedungwungu Kecamatan Tegaldlimo
Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar - benar Penduduk Desa


Kedungwungu, menurut penelitihan kami serta pengakuan yang
bersangkutan bahwa pada saat ini usahanya benar-benar terdampak covid
19.
Surat keterangan ini kami buat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan guna melengkapi persyaratan Pengajuan Keringanan biaya
UKT.

Demikian Surat keterangan ini kami buat harap menjadikan


maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Kedungwungu , 18 Agustus 2021


Kepala Desa Kedungwungu

SURONO

Anda mungkin juga menyukai