PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN PANARUKAN
DESA PELEYAN
Jln. Raya Alasmalang No. 05 Panarukan Kode Pos 68351

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 730/ 39 /431.509.9.5/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Peleyan Kecamatan Panarukan Kabupaten
Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : -------------------------------------------------------

Nama Orang Tua : EDY JUNAIDI

Tempat/Tanggal/lahir : Situbondo, 14-09-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Kp. Krajan RT.002 / RW.002, Desa Peleyan
Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo.

Nama Anak / Siswa : NADYA PUTRI RAMADHANI

Tempat/Tanggal/lahir : Situbondo, 29-10-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat Rumah : Kp. Krajan RT.002 / RW.002, Desa Peleyan
Kecamatan Panarukan Kabupaten Situbondo.
Alamat Sekolah : SMPN 1 Situbondo

KEPERLUAN : Orang tersebut diatas benar - benar Tergolong Penduduk Tidak

Mampu di Desa Peleyan Kecamatan Panarukan Kabupaten
Situbondo, dengan ini orang tersebut diatas Mohon
Pembebasan/Keringanan Sekolah dan untuk Mendapatkan
Biasiswa.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peleyan, tgl. 28 Januari 2021

Pemohon Kepala Desa Peleyan

EDY JUNAIDI MUNAKIP