DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PERANGKAT DESA PELEYAN

1. Nama : ……………………………………………………………..

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..

3. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

5. Agama : ……………………………………………………………..

6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernahkawin *)

b. namaistri/suami *) 1). …………………..…. *)

2). …………………..…. *)

3). …………………..…. *)

*) catatan :cerai/meninggal

c. jumlah anak …………..orang

7. Pekerjaan : ……………………………………………………………..

8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………….

b. ………………………………………………………….

c. ………………………………………………………….

d. ………………………………………………………….

9. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………………….

b. ………………………………………………………….

c. ………………………………………………………….

d. ………………………………………………………….

10. Pengalaman Pekerjaan : a. ………………………………………………………….

b. ………………………………………………………….

c. ………………………………………………………….

d. ………………………………………………………….

11. Lain - lain : a. ………………………………………………………….

b. ………………………………………………………….

c. ………………………………………………………….

d. ………………………………………………………….
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja
Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa.

Dibuat : …………………………
Pada Tanggal : …………………………
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

……………………………………

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu