PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN SITUBONDO
KEPALA DESA TALKANDANG
Jalan Tegal No. 5 Telepon ....................... Fax. ....................... Email : ................

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 475 / / 431.510.9.5 / II / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Talkandang Kecamatan Situbondo Kabupaten
Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya :
1. Nama : Rahmah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 08-02-1983
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Lugundang Barat Rt.004 Rw.008 Desa.Talkandang
Kecamatan Situbondo

Benar-benar orang tersebut adalah Penduduk Desa Talkandang Kecamatan Situbondo yang
mempunyai Usaha di bidang : INDUSTRI OLAHAN TANGAN (BAMBU), TOKO MAKANAN DAN
MINUMAN RINGAN .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 16 April 2018

PEMOHON

Rahmah