PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN TIRTOYUDO
DESA KEPATIHAN
Alamat Jl. Raya Kepatihan No. 01 Kode Pos 65182

Kepatihan,November 2019

Kepada
Nomor : 474.4 / / 35.07.30.2003/2019 Yth. Sdr. CAMAT TIRTOYUDO
Sifat : Segera di
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Kecamatan Tirtoyudo
Perihal : Pengantar Pindah Tempat Kabupaten Malang

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat Surat Keterangan Pindah Tempat dengan
data-data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : PUTRI NANDA AMELIA

2. Nomor Induk Kependudukan : 3507304204040002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 02-04-2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Ag ama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Pendidikan : Belum tamat SMA
10. Alamat Asal : Dusun : Kepatihan RT 016 RW 004
Desa : Kepatihan
Kecamatan : Tirtoyudo
Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa Timur
11. Pindah ke : Dusun : Tretes RT 21 RW 05
Desa / Kel : Jogomulyan
Kecamatan : Tirtoyudo
Kabupaten/Kota : Malang
: Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Keluarga
13. Pengikut : -( -)
Kelamin
Tempat
Status
No. Nama Tgl.Lahir Pendidikan No.KTP Ket
L P Perkawinan
( Umur )
1

Mengetahui
A/n. Kepala Desa Kepatihan
Plh Sekdes

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN TIRTOYUDO
RIADI
DESA KEPATIHAN
Alamat Jl. Raya Kepatihan No. 01 Kode Pos 65182
 SURAT KETERANGAN BIODATA PENDUDUK

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa orang yang namanya tercantum
dibawah ini adalah warga kami dengan data sebagai berikut :

1. Nomor Induk Kependudukan : 3507304204040002 ( No.KK : 3507301311150010 )

2. Alamat : Dusun Kepatihan RT 016 RW 004 Desa Kepatihan

Kecamatan Tirtoyudo Kabupaten Malang

3. Nama Lengkap : PUTRI NANDA AMELIA

4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Hubungan Dalam Keluarga : Anggota Keluarga
6. No. Akte Pengesahan Anak :-
7. Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 02-04-2004
8. No. Akte Lahir :-
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
10. Nomor Akte Kawin / Cerai :
11. Agama : Islam
12. Golongan Darah :-
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Nomor SBKRI :-
15. Nomor SK Ganti Nama :-
16. Nama Lama :-
17. Nomor SKPPT :-
18. Nomor Induk Orang Asing :-
19. Pendidikan Terakhir : SLTP
20. Pekerjaan : Pelajar
21. Tempat Tinggal Terakhir : Desa Kepatihan RT 016 RW 004 Kec. Tirtoyudo
22. Kelainan Khusus :-
23. Akseptor KB :-
24. Nama Lengkap Ibu : SUMARNI
25. N.I.K Ibu :-
26. Kewarganegaraan Ibu : Indonesia
27. Tempat Tinggal Ibu : Desa Kepatihan RT 016 RW 004 Kec. Tirtoyudo
28. Nama Lengkap Ayah : SUGENG
29. N.I.K Ayah :
30. Kewarganegaraan Ayah : Indonesia
27. Tempat Tinggal Ayah : Desa Kepatihan RT 016 RW 004 Kec. Tirtoyudo

Demikian Surat Keterangan Biodata Penduduk ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
A/n. Kepala Desa Kepatihan
Plh Sekdes

RIADI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN TIRTOYUDO
DESA KEPATIHAN
Alamat Jl. Raya Kepatihan No. 01 Kode Pos 65182
 SURAT KETERANGAN PINDAH WNI
Nomor 471.21/ /35.07.30.2003/2019

1. Nama Lengkap : ROHIM PURWANTORO

2. Nomor Induk Kependudukan : 3508181605870005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tgl.Lahir : Lumajang 16-05-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Ag ama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Swasta
9. Pendidikan : SLTP
10. Alamat Asal : Dusun : Kepatihan RT 013 RW 004
Desa : Kepatihan
Kecamatan : Tirtoyudo
Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa Timur
11. Pindah ke : Dusun : KalijerukRT 010 / RW 003
Desa / Kel : Kali penggung
Kecamatan : Randu Agung
Kabupaten/Kota : Lumajang
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Perumahan
13. Pengikut : 3 ( Orang )

Tempat
Jenis Status No.
No Nama Tgl.Lahir Pendidikan Ket.
Kelamin Perkawinan KTP
( Umur )
1 IDA Malang Kawein SLTP
P
KUSUMAWATI 24-10-1985

Mengetahui Mengetahui
Camat Tirtoyudo A/n. Kepala Desa Kepatihan
Plh Sekdes

RIADI