PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN AJUNG
DESA KLOMPANGAN
Jl. PP. Salafiyah Curah Kates No.98 Klompangan – Ajung – Jember Kode Pos 68175

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 470/ /17.2005/2011

N a m a : SULIS INDRAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Temapat Tgl Lahir : Jember, 12 – 12 – 1988
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP :
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat Tinggal : Dusun Krajan RT.004 RW.001
Desa Klompangan Kecamatan Ajung
Keperluan : Bekerja
Lamanya : Sejak tanggal ………………….s/d …………….
Alamat Tujuan : Dusun : TALANG ULU RT.001 RW.004
Desa / Kelurahan : TANJUNG BARU
Kecamatan : LAMPUNG SELATAN
Kabupaten : LAMPUNG
Propinsi :
Pengikut : ( …… ) orang yaitu :………

Jenis
Nomor
Kelamin Status
No Nama Umur Pendidikan Ket
Perkawinan KTP /
L P
NIK

Demikian surat keterangan ini di buat untuk menjadikan periksa.

Yang bersangkutan Klompangan, 20 - 09 - 2011

Kepala Desa Klompangan

SULIS INDRAWATI Drs.MOH SOFYAN

Drs.MOH.SOFYAN