PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN MLANDINGAN
DESA MLANDINGAN KULON
Jl. Trebungan No.05 Mlandingan 65353

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH CETAK KK

Nomor : 422.5 / 526 / 431.512.9.4 / 2017-08-11

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mlandingan Kulon Kecamatan Mlandingan Kabupaten
Situbondo menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD DONG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal Lahir : Situbondo, 03-Februari-1969
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pendidikan : Tidak/Belum Sekolah
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3512040302690001
Nomor KK :
Alamat : Kp/Dsn : Gudang RT/RW : 003/001
Desa : Mlandingan Kulon Kec. : Mlandingan
Kab. : Situbondo Provinsi : Jawa Timur
Keterangan : Bahwa nama tersebut diatas benar-benar Tidak/Belum Pernah
Cetak KK (Kartu Keluarga)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang bersangkutan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Mlandingan Kulon

Pada Tanggal : 14 Mei 2017
A.N Kepala Desa Mlandingan Kulon

Sekretaris Desa

ZAINAL ABIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN MLANDINGAN
DESA SELOMUKTI
Jl. Trebungan No. 81 Desa Selomukti Kecamatan Mlandingan 65353

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK

Nomor : 422.5 / 526 / 431.512.9.4 / 2017-08-11

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selomukti Kecamatan Mlandingan Kabupaten
Situbondo menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
2. Nama Lengkap : SALEH HARTADI, SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal Lahir : Situbondo, 26-07-1967
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Diploma IV/Strata I
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3512042607670003
Nomor KK : 3512041412070165
Alamat : Kp/Dsn : Krajan RT/RW : 002/002
Desa : Selomukti Kec. : Mlandingan
Kab. : Situbondo Provinsi : Jawa Timur
Keterangan : Bahwa nama tersebut diatas benar-benar Kehilangan KK
(Kartu Keluarga)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang bersangkutan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Selomukti
Pada Tanggal : 27 September 2018
Kepala Desa Selomukti

DODIT HARIYANTO, SE, MBA