Doc.

106 B
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN – CDUP & CTUP TAHUN 2023
DALAM RANGKA PENGENTASAN STUNTING

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : BUDI UTOMO,S.Pd
No. HP : 081 358 878 828
Jabatan : Sekretaris Desa
Instansi : Desa Gandukepuh Kecamatan Sukorejo Kab. Ponorogo
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan
Pangan dalam Program Bantuan Pangan – CDUP & CTUP Tahun 2023 dari Badan
Pangan Nasional melalui ID FOOD di wilayah:
Kelurahan/Desa : GANDUKEPUH
Kecamatan : SUKOREJO
Kabupaten/Kota : PONOROGO
Provinsi : JAWA TIMUR
Dengan perincian sebagai berikut:
Nama KRS yang Nama KRS
No Alamat Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
1 Mulyono Dukuh Sawahan Priyo Dukuh Sawahan
RT 03 RW 01 Katmanto RT 03 RW 01
Selanjutnya kepada KRS pengganti disiapkan daftar tanda terima sebagaimana
terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Gandukepuh, 02 Mei 2023
Mengetahui**, Yang membuat pernyataan
(Kepala Desa Gandukepuh) (Tanda tangan)

SUROSO BUDI UTOMO,S.Pd

Keterangan:
* Aparat setempat adalah pengurus RT/RW atau aparat kelurahan atau perwakilan KRS sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
 FORMULIR PENGGANTIAN
KELUARGA RISIKO STUNTING (KRS) PENGGANTI

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN / KOTA : PONOROGO
KECAMATAN : SUKOREJO
KELURAHAN / DESA : GANDUKEPUH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah sebagai KRS Pengganti yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami
telah menerima Daging Karkas Ayam Beku dan Telur Ayam dengan kondisi kualitas
baik sebagai berikut :
Nama KRS Tanda
N Sebab
yang tidak Nama Alamat tangan KRS
o Penggantian
ditemukan Penggantian
1. MULYONO PRIYO Dukuh Tidak
KATMANTO Sawahan Ditemukan/
RT 03/RW pindah domisili
01
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gandukepuh, 02 Mei 2023
IDFOOD Yang membuat pernyataan
Aparat Setempat**

(Tanda Tangan & stempel)*** BUDI UTOMO,S.Pd

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan :
* Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah
mampu (tidak memenuhi syarat sebagai KRS).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan lainnya atau aparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel basah