PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA GANDUKEPUH
Jalan Raya No. 64 Kode Pos 63453
GANDUKEPUH
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 652/024/405.02.29.15.15/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : SUROSO
TTL : Ponorogo, 13 Juni 1966
Jabatan : Kepala Desa Gandukepuh Kecamatan Sukorejo
Kabupaten Ponorogo,
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : NUR SUSANTO
TTL : Pacitan, 13 Januari 1966
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dukuh Tempuran RT 003/RW 02 Desa Gandukepuh
Agama : Islam
Keterangan : adalah benar penduduk desa Gandukepuh yang telah meninggal
pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 13 Maret 2024
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit biasa
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Penghapusan KPM dari penerimaan Bansos PKH dan
BPNT di Kantor Pos Cabang Ponorogo.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gandukepuh, 23 April 2024
Kepala Desa Gandukepuh

SUROSO