PEMERINTAHAN KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA GUBUGKLAKAH
Jln. Raya Gubugklakah 235 Gubugklakah Kecamatan Poncokusumo 65157

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK )

Nomor : 400.12.2.1/ 30/ 35.07.07.2016/ I/ 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gubugklakah Kecamatan

Poncokusumo Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : BAKRUL
Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 15-07-1952
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 006 RW 007 Desa Gubugklakah

Nama Lengkap : PAIK

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 26-10-1961
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 006 / RW 007 Desa Gubugklakah Kec. Poncokusumo Kab.
Kab. Malang

Adalah benar-benar orang tua kandung dari :

Nama Lengkap : ADI LUKMAN GHOFUR
Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 21-05-1994
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Srata 1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 006 / RW 007 Desa Gubugklakah Kec. Poncokusumo Kab.
Kab. Malang

Bahwa orang tersebut di atas, berdasarkan penelitian pada Buku Induk Desa Gubugklakah hingga saat
ini TERLIBAT / TIDAK TERLIBAT baik secara langsung maupun tidak langsung G 30S / PKI
atau Partai terlarang lainnya. Surat keterangan ini di buat untuk Kelengkapan Persyaratan
Pendaftaran Perangkat Desa.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gubugklakah, 25-01- 2024

Kepala Desa Gubugklakah

NUR MAHIRYONO

Mengetahui,

Camat Poncokusumo DanRamil Poncokusumo Kapolsek Poncokusumo

............................................. ............................................... ............................................

 PEMERINTAHAN KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA GUBUGKLAKAH
Jln Raya Gubugklakah 235 Gubugklakah Kecamatan Poncokusumo 65157

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gubugklakah Kecamatan

Poncokusumo Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MUALIFAH

NIK : 3507076804740002
Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 28-04-1974
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : DIPLOMA IV/ STRATA I
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT 004 / RW 002 Desa Gubugklakah Kec. Poncokusumo Kab.
Kab. Malang

Bahwa orang tersebut di atas, berdasarkan penelitian pada Buku Induk Desa Gubugklakah
hingga saat ini TERLIBAT / TIDAK TERLIBAT baik secara langsung maupun tidak langsung G
30S / PKI atau Partai terlarang lainnya. Surat keterangan ini di buat untuk Kelengkapan Persyaratan
Pendaftaran Calon Legislatif dari PKB.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gubugklakah, 21 Juni 2023

Kepala Desa Gubugklakah

NUR MAHIRYONO

Mengetahui,

Camat Poncokusumo DanRamil Poncokusumo Kapolsek Poncokusumo

............................................. ............................................... ............................................