PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /35.07.07.2014/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo
Kabupaten Malang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : AGUS FIDIANTO
Tempat / Tgl lahir : Malang,12-08-1995
Nomor NIK : 3507071208950001
Nomor KK : 3507071606050129
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Besuki RT 023 RW 005 Desa Wringinanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten Malang.
Bahwa orang tersebut diatas benar benar berstatus Belum Kawin/Menikah dan saat ini belum .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wringinanom,02 Maret 2023

Kepala Desa Wringinanom

AHMAD MUSLIMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /35.07.07.2014/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo Kabupaten

Malang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AMELIA PUTRI

Tempat/Tgl/Lhr : Malang, 29 Juli 2006

Nomor N I K : 3507074802070004

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Dusun Kunci RT 017 RW 04 Desa Wringinanom

Kecamatan Poncokusumo Kabupatan Malang

Bahwa mana, tanggal ,bulan dan Tahun lahir orang tersebut diatas adalah Benar sesuai

dengan tercatat pada Ijasah.

Sedangkan Tanggal bulan dan Tahun lahir 08-02-2007 yang tercatat pada KK adalah Salah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wringinanom,02 Maret 2022

Kepala Desa Wringinanom

AHMAD MUSLIMIN
 TIM PENGGERAK PKK

DUSUN KUNCI
DESA WRINGINANOM KECAMATAN PONCOKUSUMO

PANITIA

PERINGATAN TAHUN BARU ISLAM 1436 H

Kepada
Sifat : Penting
Perihal : Undangan Yth……………………………
Di …………………………

Dalam rangka memperingati Tahun Baru Islam Tahun 1436 H,Tim Penggerak PKK Dusun Kunci Desa
Wringinanom Kecamatan Poncokusumo mengadakan Pengajian dan Santunan kepada Anak anak
Yatim Piatu dan Kaum Du’afa yang akan diselenggarakan pada ;

Hari : Minggu
Tanggal : 9 Nopember 2014s
Jam : 15.00
Tempat : Depan Rumah Bpk NUR AINI
Acara : 1. Santunan Anak Yatim Piatu
2. Mauidhoh Khasanah Oleh Ust FA’IZ dari Malang.

Dimeriahkan dengan penampilan DRUM BAND SMP DIPONEGORO TUMPANG

Pada Jam 09.00.

Demikian undangan kami , atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.
Wringinanom , 6 Nopember 2014

Sekretaris Ketua Panitia

NY. SUWARNI NY. AGUS WINARNI

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM
Jl Raya No. 12 Wringinanom Poncokusumo Malang 65157
Jl. Raya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /35.07.07.2014/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo

Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : CHOLIFAH

Tempat Tgl.Lahir : Malang,07-08-1961

NIK : 3507074709610005

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Cerai Mati

Agama : Islam

Alamat lengkap : Dusun Kunci RT 13 RW 03 Desa Wringinanom

Kecamatan Poncokusumo Kabupaten Malang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar benar berstatus Cerai

Mati(Janda) dan sampai saat ini tidak/belum melakukan pernikahan lagi baik pernikahan yang sah

ataupun pernikahan yang sah menurut negara,Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan

Pengurusan Pensiun Janda.

Demikian surat Keterangan ini untuk dipergunakan Sebagai mana mestinya.

Wringinanom,14 Januari 2022

Yang bersangkutan Kepala Desa Wringinanom

CHOLIFAH AHMAD MUSLIMIN

 SURAT PERMOHONAN CALON MEMPELAI

Kepada
Yth. Kepala KUA Kecamatan Poncokusumo
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : LUTFIATI UYUN AZIZAH

Tempat/Tgl. Lahir : Kerawang,23-11-2000
Alamat : Dsn. Kunci RT 011 RW 03 Desa Wringinanom
Hari/Tgl.Pelaksanaan Nikah : Jum’at 05 Juni
Tempat : Kediaman Mempelai Putri

Mohon kepada Bapak untuk dapat melaksanakan pernikahan sesuai permohonan kami
dikarenakan :
Pada hari tersebut setelah di adakan perhitungan merupakan hari baik bagi kami berdua.

Demikian surat permohonan saya buat dengan sebenarnya,atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, 15 Mei 2020

Pemohon

LUTFIATI UYUN AZIZAH