PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
Jalan Marsinah nomor : 09 Telp 0828 3321771 Nglundo

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor: 630/ /V/411.603.2004/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Nglundo Kecamatan
Sukomoro Kabupaten Nganjuk, menerangakan dengan benar bahwa :

Nama : MEGA AIRIN SITI ANDINI

Tempat Tanggal Lahir : 25 Februari 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn . Jopatran RT.01/RW. 05 Desa Nglundo Kec.
Sukomoro Kabupaten Nganjuk .

Yang bersangkutan adalah benar - benar penduduk Desa Nglundo Kecamatan

Sukomoro Kabupaten Nganjuk, dinyatakan berkelakuan baik serta tidak pernah melakukan
tindakan pidana atau terlibat dalam organisasi terlarang .
Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan pendaftaran di Pondok Pesantren
Miftahul Mubtadiin Krempyang Tanjunganom – Nganjuk.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nganjuk , 12 Mei 2018

Kepala Desa Nglundo

MOH. ANSORI
 Nganjuk , 24 Mei 2014
Ketua RW 05 Ketu RT 01 Kepala Desa Nglundo

DAMIN SARMIADI MOH. ANSORI

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor: 630/ /V /411.603.2004/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Nglundo Kecamatan
SukomoroKabupaten Nganjuk, menerangakan dengan benar bahwa :
Nama : MEGA AIRIN SIT
Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk , 10 Nopember 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kwarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn . Jopatran RT.01/RW. 05 Desa Nglundo Kec.
Sukomoro
Kabupaten Nganjuk .
Orang tersebut di atas adalah benar - benar penduduk Desa Nglundo Kecamatan
Sukomoro Kabupaten Nganjuk. Yang Keadaanya Tidak Mampu / Miskin .
Maka dengan ini Kami Mohon dapatnya Bantuan Keringan / Pembebasan Biaya
Sekolah
Terhadap anaknya .
Nama : Mohamad Samsul Hadi
Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk , 06 Oktober 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sekolah : Kelas XI TAV - SMK Muhamadiyah Nganjuk

Demikian Surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 Nganjuk , 24 Mei 2014
Ketua RW 05 Ketu RT 01 Kepala Desa Nglundo

DAMIN SARMIADI MOH. ANSORI