PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom Nomor 12 Kode Pos 65157

SURAT KETERANGAN
Nomor: 475/ /35.07.07.2014/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo Kabupaten
Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : M KHOIRI SYARONI
Tempat/tgl.lahir : Malang,01-10-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
NIK : 3507160110950004
Nomor KK : 3507070104210002
Alamat : Dusun Kunci RT.11 RW.03 Desa Wringinanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten. Malang
Adalah benar- benar penduduk Desa Wringinanom yang bertempat tinggal dan
berdomisili di alamat tersebut diatas,
Tujuan bepergian: Bekerja ke Kota Samarenda,Provinsi Kalimantan
Berangkat pada Hari Sabtu Tanggal 14 Mei 2022
Surat keterangan ini juga di pakai sebagai surat keterangan Bepergian dari desa Wringinanom.
P e n g i k u t
No Nama Tempat Tgl. Lahir Alamat Keterangan
.
1 RENI FINGKI Malang,14-03-2001 Dusun Kunci RT 11 RW 03 Istri
LESTARI
2 AHMAD HAIDAR Malang,03-06-2021 Dusun Kunci RT 11 RW 03 Anak
AL ABID
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wringinanom, 14 Mei 2022
Yang Bersangkutan Kepala Desa Wringinanom

M KHOIRI SYARONI AHMAD MUSLIMIN

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom Nomor 12 Kode Pos 65157

SURAT KETERANGAN
Nomor: 475/ /35.07.07.2014//2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo Kabupaten
Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SITI AMINAH
Tempat/tgl.lahir : Malang, 13-02-1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
NIK : 3507076302810001
Alamat : Dusun Kunci RT 11 RW 03 Desa Wringinanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten. Malang
Adalah benar- benar penduduk Desa Wringinanom yang bertempat tinggal dan berdomisili di alamat
tersebut diatas,
Tujuan bepergian: Jakarta untuk Bekerja
Surat keterangan ini juga di pakai sebagai surat keterangan kerja keluar daerah dari desa Wringinanom.
P e n g i k u t
No. Nama Umur Alamat Keterangan

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wringinanom, 10 Juli 2018
Yang Bersangkutan Kepala Desa Wringinanom

SITI AMINAH KATEMU NAWIR

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom Nomor 12 Kode Pos 65157

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor: 475/ /35.07.07.2014//2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo Kabupaten
Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MOH BADRIL HASAN
Tempat/tgl.lahir : Malang, 019– 09 - 1989
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SD SEDERAJAT
NIK : 3507071909890005
Alamat : Dusun Simpar RT 04 RW 01 Desa Wringinanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten. Malang
Adalah benar- benar penduduk Desa Wringinanom yang bertempat tinggal dan berdomisili di alamat
tersebut diatas,
Tujuan bepergian: Desa Wringinanom ke WISATA BROMO,Untuk Berwisata
Surat keterangan ini juga di pakai sebagai surat keterangan kerja keluar daerah dari desa Wringinanom
Pengikut . MOH BADRIL HASAN ketua rombongan beserta rombongan menggunakan
transpotasi mobil JEEP,
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wringinanom, 27Maret 2021
Yang Bersangkutan Kepala Desa Wringinanom

MOH BADRIL HASAN AHMAD MUSLIMIN

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PONCOKUSUMO
DESA WRINGINANOM
Jalan Raya Wringinanom Nomor 12 Kode Pos 65157

SURAT KETERANGAN
Nomor: 475/ /35.07.07.2014//2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringinanom Kecamatan Poncokusumo
Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RIHASAN
Tempat/tgl.lahir : Malang, 30-09-1965
Nomor NIK : 3507073009650004
Nomor KK : 3507070911060060
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Alamat : Dusun Kunci RT 17 RW 04 Desa Wringinanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten. Malang
Adalah benar- benar penduduk Desa Wringinanom yang bertempat tinggal dan berdomisili di
alamat tersebut diatas,dan suami dari:
Nama : ARTIYAH
Tempat/tgl.lahir : Malang, 08-11-1976
Nomor NIK : 3507074811750005
Nomor KK : 3507070911060060
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Alamat : Dusun Kunci RT 17 RW 04 Desa Wringinanom
Kecamatan Poncokusumo Kabupaten. Malang
Saat ini masih bekerja di Kalimantan Timur.
Demikian surat keterangan ini untuk di pergunakan sebagaimana perlunya.

Wringinanom, 02 Desember 2019

Kepala Desa Wringinanom

AHMAD MUSLIMIN