KEPALA DESA CIPANENGAH

KECAMATAN BOJONGGENTENG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cipanengah Kecamatan Bojonggenteng
Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa :

Nama : Ma’mun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 17-03-1965
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Kp.Pasir Muncang Rt. 016/005 Ds. Cipanengah
Kec. Bojonggenteng Kab. Sukabumi.

Dan

Nama : Uum syamsiyah

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 10-03-1981
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp.Pasir Muncang Rt. 016/005 Ds. Cipanengah
Kec. Bojonggenteng Kab. Sukabumi.

Adalah orang tua dari anak yang lahir :

Pada hari Jumat tanggal 01 September 1998 di Sukabumi melahirkan seorang anak
dengan jenis kelamin Laki-laki yang merupakan kelahiran yang ke 02 yang diberi Nama
MANARUL INSAN.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar pengakuan yang berkepentingan, telah
menyadari bahwa pengakuannya tersebut mengakibatkan Status Hukum bagi yang
bersangkutan dan anak-anaknya. Selanjutnya surat keterangan ini dibuat untuk berbagai
kepentingan sebelum Kutipan Akta Kelahiran selesai di Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di : Cipanengah
Tanggal : 16 Agustus 2019
KEPALA DESA CIPANENGAH

MA’MUN

Jalan Cipanengah Km. 06 Nomor 34

Email : pemdescipanengah2004@yahoo.co.id
Cipanengah – Bojonggenteng Kode Pos 43353