Surat Keterangan Berdomisili 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN BATHIN SOLAPAN

DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km.16 RT.002 RW.005 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ROMA YONO, S.IP

NIP : -
Jabatan : KEPALA DESA BONCAH MAHANG
Alamat : JL. SAKOBOTIK KM. 16 RT. 003 RW. 005
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data masyarakat penerima bantuan sembako Pasar Murah Tahap II yang rentan
terhadap dampak inflasi dari Kelurahan/desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin
Solapan sebanyak 1.600 KK, sumber dana APBD-P Kabupaten Bengkalis
Tahun Anggaran 2022 adalah benar sesuai dengan kriteria yang di tetapkan.
(daftar terlampir).
2. Saya bertanggung jawab secara formal dan material apabila dikemudian hari
terjadi permasalahan dengan data masyarakat penerima Bantuan Sembako
Pasar Murah Tahap II tersebut, sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Saya bertanggung jawab memberikan laporan tertulis kepada Bupati Bengkalis
melalui Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kabupaten Bengkalis berkenaan
pelaksanaan Bantuan Sembako Pasar Murah Tahap II.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Boncah Mahang, 28 November 2022

Mengetahui :
CAMAT BATHIN SOLAPAN KEPALA DESA BONCAH MAHANG
ROMA YONO, S.IP

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
Kepala Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan Kabupaten Bengkalis, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MUJIATIK
NIK : 1403094201683926
Tempat Tgl Lahir : Kramat Gajah, 02-01-1968
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sakobotik RT.003 RW.005
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin
Solapan Kabupaten Bengkalis, dan ianya benar berdomisili di alamat tersebut di atas. Yang mana
menerut yang bersangkutan ianya benar tidak bekerja (berpenghasilan) dan sebagai Ibu Rumah
Tangga.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
untuk melengkapi persyaratan Kuliah anaknya yang bernama: NURHALIDA ZIAH di UIN SUSKA
RIAU Pekanbaru.
Boncah Mahang, 21 Mei 2021

a.n KEPALA DESA BONCAH MAHANG
SEKDES
REFI SUGIARDI

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : SYAPRIADI SAPUTRA
NIK : 1403091308940006
Tempat Tgl Lahir : Duri, 13-08-1994
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Sakobotik Km.16 Desa Boncah Mahang
Nama tersebut diatas adalah benar telah mendapat sembako Kusta dan saat ini telah
digantikan kepada saudara:
Nama : RUSDAYATI
NIK : 1403094606710007
Tempat Tgl Lahir : Payakumbuh, 06-06-1971
Alamat : Jl. Kulim km.16 Desa Boncah Mahang
untuk melengkapi persyaratan Permohonan pererimaan Sembako dari Dinas Sosial Kabupaten
Bengkalis.
Boncah Mahang, 04 JANUARI 2021

SEKDES
REFI SUGIARDI

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : JUMINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl Lahir : Kp.Sei Pinang, 08-09-1965
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sakobotik RT.004 RW.004 Desa Boncah Mahang
Solapan Kabupaten Bengkalis, dan ianya benar berdomisili di alamat tersebut di atas. Menurut yang
bersangkutan ia nya benar istri sah dari Bapak M.TAUFIQ yang telah meninggal dunia pada
tanggal 16-05-2020 dan sampai saat ini berstatus janda dan belum menikah lagi.
Seperlunya.
Boncah Mahang, 26 April 2021

SEKDES
REFI SUGIARDI

DESA BONCAH MAHANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 470/UM/BM/________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROMA YONO. S.IP

Dengan ini menerangkan :
Nama : BURHANUDDIN
Tempat/Tgl Lahir : Tulung Agung, 13-02-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 1403091302700005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.lintas Duri-Dumai Km.18 Desa Sebangar
Maksud : Benar nama tersebut diatas mempunyai Yayasan yang diberi naam
“YAYASAN NUR HIDAYATULLAH BATHIN SOLAPAN” yang
berlokasi di Simpang PJR JL. Jambu Km.19 Desa Boncah Mahang
sejak tahun 2016
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Boncah Mahang, 04 Januari 2021
KEPALA DESA BONCAH MAHANG
ROMA YONO, S.IP

DESA BONCAH MAHANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 470/UM/BM/________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ROMA YONO. S.IP

Dengan ini menerangkan :
Nama : RAMLAN
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Merbau, 15 Desember 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 1403091512585555
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Sultan Syarif Kasim RT.001 RW.008 Desa Simpang Padang
Maksud : Benar nama tersebut diatas mempunyai Yayasan yang diberi naam
“YAYASAN PENDIDIKAN AL KHADIJAH (YPA)” yang
berlokasi di Jalan Sultan Syarif Kasim Gg.Camar No.05 Desa
Simpang Padang Duri dan sejak tahun 2007 telah membuka cabang di
wilayah Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan RT.001
RW.006 dan diberi nama SDS CIKPUAN yang berdomisili di Jalan
Lintas Duri-Dumai Km.18.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
ROMA YONO, S.IP
SURAT PERNYATAAN GHAIB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WIDYA NINGSIH

Tempat/Tgl Lahir : Duri, 18-09-1999
Alamat : Jl.Sakobotik Km.16 RT.002 RW.003 Desa Boncah Mahang
Benar istri yang sah dari DIKA SUWENDI, dan saya telah ditinggal pergi selama 2 (dua)
tahun sampai saat ini dan tidak diketahui keberadaannya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan apabila pernyataan tersebut tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Yang membuat pernyataan,
Saksi :
1................
2................
Widya Ningsih

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : DAVID ARIYANTO
NIK : 1403091408980001
Nama Ayah : NURHIDAYAT
Nama Ibu : MINARTIK
Maksud : Bahwa benar nama tersebut diatas Telah mengalami Depresi , dan
telah meresahkan masyarakat dan mengganggu keselamatan warga
Desa Boncah Mahang.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

ROMA YONO,S.IP

DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km.16 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : RANTIKA SUNDARI
Tempat/Tgl Lahir : Duri, 20-02-2001
( disebut sebagai Istri )
Nama : MUHAMAD ARI
Tempat/Tgl Lahir : K.Bingai, 02-02-1998
( disebut sebagai Suami )
Solapan Kabupaten Bengkalis, dan ianya benar berdomisili tersebut diatas dan benar pasangan
suami/istri yang sah, yang mana Buku Nikah nya masih dalam Pengurusan.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai persyaratan Pengurusan Perobatan Istrinya di PUSKESMAS Sebangar.

ROMA YONO,S.IP

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : PRADANU
NIK : 1403090712970006
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Pertanian RT. 003 RW. 002 Desa Boncah Mahang
Berdasarkan Surat Keterangan Penduduk Nomor : 056/03-02/XI/2019 Tanggal 27-11-2019,

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan
Kabupaten Bengkalis, dan ianya benar berdomisili di alamat tersebut di atas. Yang mana Menurut
yang bersangkutan ianya benar belum menikah dan berstatus lajang.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, Untuk Melengkapi
Persyaratan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Pekanbaru.

SEKDES
REFI SUGIARDI

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : KHOMSARUZAM
NIK : 1403091506720008
Tempat/Tangal Lahir : Rantau Bais, 15-06-1972
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sakobotik Km. 16
Orang Tua/Wali dari
Nama : REZA OKTAVIA
NIK : 1407066410000001
Tempat/Tangal Lahir : Panipahan, 24-10-2000
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Duri-Dumai Km. 18
Berdasarkan Surat Keterangan Penduduk Nomor : 11/01/2021 Tanggal 29-01-2021, Nama

tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan Kabupaten
Bengkalis, dan ianya benar berdomisili di alamat tersebut di atas. dan termasuk keluarga yang orang
tua/wali sedang mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 dan tidak
sanggup membayar SPP Semester Genap T.A. 2020/2021.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, Untuk Persyaratan
Bantuan SPP KIP Kuliah Kemendikbud di Universitas Islam Riau (UIR) Pekanbaru.

SEKDES
REFI SUGIARDI

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : KHOMSARUZAM
NIK : 1403091506720008
Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Bais, 15-06-1972
Agama : Islam
Orang Tua/Wali dari
Nama : SYIFA ULHAYANI
NIK : 1403095506020013
Tempat/Tanggal Lahir : Rohil, 15-06-2002
Agama : Islam
Berdasarkan Surat Keterangan Penduduk Nomor : 50/BM/02.05/2021 Tanggal 09-02-2021,

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan
Kabupaten Bengkalis, dan ianya benar berdomisili di alamat tersebut di atas. dan termasuk keluarga
yang orang tua/wali sedang mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-
19.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, Untuk Persyaratan
Permohonan Keringanan biaya SPP Semester Genap T.A. 2020/2021 di Universitas Negeri
Riau Pekanbaru.
Boncah Mahang, 09 Februari 2021

SEKDES
REFI SUGIARDI

DESA BONCAH MAHANG
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470/UM/BM/________
menerangkan bahwa :
Nama : SURIAMAN
NIK : 1403090105700004
Tempat/Tangal Lahir : Medan, 01-05-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Lintas Duri-Dumai Km.19 Desa Boncah Mahang
Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal 01 Februari 2021 dan surat
pengantar dari ketua RT.005 RW.009 Nomor: 01/NM/05.09/21 Tanggal 01 Februari 2021, nama
tersebut diatas berdomisili di Jl. Lintas Duri-Dumai Km.19 Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin
Solapan Kabupaten Bengkalis Provinsi Riau dan memiliki Warung Kopi, akibat wabah virus Covid-
19 usaha tersebut tidak berjalan sebagaimana mestinya atau tidak mendapat hasil yang maksimal.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk meringankan biaya pendidikan anak yang
bersangkutan :
Nama : PUTRI ANGGRAINI
Nim : 11920721528
Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami perbuat agar dapat dipergunakan
untuk melengkapi persyaratan Pendaftaran Kuliah anaknya di Universitas Islam Negeri (UIN) Suska
Pekanbaru.
Boncah Mahang, 01 Februari 2021

ROMA YONO, S.IP

Surat Keterangan Berdomisili 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Berdomisili 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROMA YONO, S.IP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Boncah Mahang, 28 November 2022

ROMA YONO, S.IP

Boncah Mahang, 21 Mei 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Boncah Mahang, 04 JANUARI 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Boncah Mahang, 26 April 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROMA YONO. S.IP

Boncah Mahang, 04 Januari 2021

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO, S.IP

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROMA YONO. S.IP

Boncah Mahang, 04 Januari 2021

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO, S.IP

SURAT PERNYATAAN GHAIB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYA NINGSIH

Boncah Mahang, 21 Januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Boncah Mahang, 04 Januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Boncah Mahang, 04 Januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Berdasarkan Surat Keterangan Penduduk Nomor : 056/03-02/XI/2019 Tanggal 27-11-2019,

Boncah Mahang, 04 Januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Berdasarkan Surat Keterangan Penduduk Nomor : 11/01/2021 Tanggal 29-01-2021, Nama

Boncah Mahang, 29 Januari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Berdasarkan Surat Keterangan Penduduk Nomor : 50/BM/02.05/2021 Tanggal 09-02-2021,

Boncah Mahang, 09 Februari 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Boncah Mahang, 01 Februari 2021

ROMA YONO, S.IP

Anda mungkin juga menyukai